Enfermedad de Parkinson: evaluación del riesgo de delirio persistente y su manejo (PARADIGM)

Antecedentes y justificación La enfermedad de Parkinson es la segunda afección neurodegenerativa más común. El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por un nivel alterado de conciencia, confusión y deterioro de la atención. Por lo general, el delirio es transitorio si se corrigen los factores etiológicos o si se minimizan sus efectos mediante tratamiento médico. El delirio es potencialmente prevenible en el 30-40% de los casos, pero el delirio puede provocar una mayor mortalidad y un mayor riesgo de demencia.

El delirio persistente es cuando el delirio continúa afectando a los pacientes durante semanas o meses. Sin embargo, la duración exacta para que el delirio se defina como persistente sigue siendo controvertida. Estudios previos han informado que la duración del delirio persistente es de entre 7 días y más de 4 semanas. El delirio persistente en este estudio se definirá como un delirio que dura ≥14 días, que es el promedio informado por los estudios anteriores. El delirio en las personas mayores en el momento del alta hospitalaria se asocia con peores resultados con respecto a la función, la cognición, la mortalidad y es más probable que necesiten internamiento en un asilo de ancianos.

Las personas con Parkinson podrían tener cinco veces más probabilidades de desarrollar delirio y, a menudo, el delirio en el Parkinson no se reconoce en la atención secundaria.

El uso de la estratificación del riesgo de delirio en personas con Parkinson podría resaltar a los pacientes más vulnerables para que se pueda implementar la atención preventiva para minimizar el riesgo de complicaciones y resultados adversos.

Actualmente, las estrategias de manejo para el delirio en la enfermedad de Parkinson se basan predominantemente en la opinión de expertos y existe la necesidad de investigación para determinar cuáles son las estrategias de manejo óptimas para este grupo de pacientes. Además, existe la preocupación de que los servicios de apoyo comunitario actuales no aborden adecuadamente los problemas psicosociales en las personas mayores con enfermedad de Parkinson avanzada, lo que puede representar un desafío aún mayor para los pacientes que se recuperan de un delirio persistente.

En resumen, las personas mayores con Parkinson son particularmente susceptibles al delirio, pero también existe una escasez de investigación en esta área, que debe abordarse con urgencia, no solo para prevenir los resultados adversos a nivel individual, sino también los efectos socioeconómicos perjudiciales. impactos en la comunidad en general.

Reclutamiento de participantes

Los participantes potenciales elegibles serán invitados al estudio por su equipo médico habitual durante una clínica ambulatoria de Parkinson en un hospital general de distrito rural. Los participantes potenciales elegibles con su permiso serán contactados por los investigadores. Se invitará a los cuidadores de personas con Parkinson a una entrevista cualitativa. Los participantes serán reclutados consecutivamente en el orden en que se completaron los formularios de consentimiento hasta que se alcance el tamaño de muestra objetivo para la parte cuantitativa del estudio. Para la parte cualitativa del estudio, el reclutamiento cesará una vez que se haya alcanzado la saturación de datos.

Métodos

Hay 3 partes principales en este estudio:

1. Desarrollo y prueba de una herramienta de evaluación para el delirio persistente en personas con Parkinson:

   Los participantes serán reclutados de clínicas ambulatorias para personas con Parkinson, esto puede demorar hasta 8 meses. Inicialmente, el médico habitual del posible participante lo invitará a participar en el estudio, antes de que el equipo de investigación analice los detalles del estudio con el posible participante.

   Se necesitará el consentimiento informado por escrito. Si el participante potencial no puede dar su consentimiento por sí mismo, se contactará a un consultado. Un consultado es alguien que es bien conocido por el participante potencial y está dispuesto a asesorar sobre si el participante potencial debe participar en el estudio. Junto con el reclutamiento de participantes durante al menos 14 meses, se recopilarán datos de los registros médicos. Se revisarán los registros médicos para identificar las características y los eventos que han afectado a las personas que luego desarrollan delirio persistente. Las características de los participantes que se analizarán estarán ampliamente relacionadas con su nivel general de condición física, la gravedad de su enfermedad de Parkinson, las dificultades visuales o auditivas y cualquier condición que afecte su mente, como la demencia.

   Los eventos en los que se verificarán las notas médicas incluyen: la atención médica, los análisis de sangre y las imágenes que recibió el participante, cualquier complicación durante su estadía en el hospital y el apoyo que recibió en la comunidad. Los participantes se dividirán en 3 grupos: aquellos con delirio persistente, que es donde los participantes se sienten mal, lo que ha llevado a que el participante se confunda o tenga cambios en su comportamiento durante 14 días o más. Otro grupo con delirio no persistente, esto es cuando el delirio ha durado menos de 14 días y un grupo control que no ha tenido delirio en absoluto.

   El Investigador Jefe escribirá un resumen de cada participante, pero se excluirán los detalles identificables. Estos resúmenes serán revisados ​​por al menos otro médico especialista involucrado en el cuidado de personas mayores, para verificar que los hallazgos del estudio sean lo más precisos posible. Potencialmente, se puede requerir otro colega médico si hay algún desacuerdo inicial entre los especialistas. Para confirmar aún más la precisión de los hallazgos, también se pueden utilizar las entradas del personal sanitario en las notas y la información recopilada de familiares/cuidadores. Se necesitarán 8 meses para desarrollar y probar la herramienta de evaluación.

   Esto se hará mediante el uso de métodos estadísticos, como la regresión logística, para determinar cuál de estos factores está más fuertemente relacionado con el delirio persistente. Se puede desarrollar un sistema de puntuación que asigne un número creciente de puntos a los participantes con un factor de riesgo que está más fuertemente relacionado con el delirio persistente. La precisión de la herramienta estará determinada por su capacidad para detectar personas con delirio (sensibilidad) y su capacidad para detectar personas sin delirio (especificidad). Se estima que se requerirán 207 participantes. Esto supone que el delirio persistente está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes. La estimación del delirio persistente se basa en datos de auditorías locales.

2. Desarrollo de un plan de manejo

   A partir de la información recogida en 1), se hará una revisión de la atención que recibió un participante para identificar los factores que ayudaron y dificultaron su recuperación del delirio. Esta información permitirá que el Investigador Jefe comience a desarrollar un plan de atención, que luego podrá probarse en estudios futuros. La mayoría de los datos necesarios se recopilarán durante el desarrollo de la herramienta de evaluación. La redacción del estudio comenzará 1 año después del inicio del estudio y de estos datos se extraerán conclusiones.

   Análisis de datos de datos cuantitativos

   Se espera que los datos extraídos sean no paramétricos. Las estadísticas descriptivas describirán las características clínicas y demográficas de los participantes, utilizando la media, la mediana, la desviación estándar, el rango intercuartílico y los porcentajes.

   Se utilizará la prueba de Kruskal-Wallis para establecer si existe una diferencia estadísticamente significativa entre dos o más grupos (p. aquellos sin delirio, aquellos con delirio no persistente y aquellos con delirio persistente). Las pruebas post hoc aclararán qué grupos difieren entre sí. Las pruebas de chi-cuadrado compararán distribuciones de proporciones entre grupos. Medidas repetidas ANOVA o Friedman determinarán los cambios en las evaluaciones de medidas repetidas (p. hemograma completo, urea y electrolitos, proteína c reactiva). Análisis de regresión logística jerárquica, ajustando por covariables (p. datos demográficos, factores clínicos, infección), determinará los factores de riesgo significativos para el delirio y proporcionará razones de probabilidad. Las comparaciones múltiples se corregirán mediante la corrección de Bonferroni.

   El análisis de supervivencia se utilizará para determinar el tiempo hasta los resultados de interés, como el delirio persistente, la mortalidad y el aumento del apoyo de la comunidad. Las curvas de supervivencia se compararán utilizando la prueba de rango logarítmico. Se espera que los registros médicos de los participantes tengan datos faltantes. Los datos faltantes se registrarán para determinar si hay patrones de valores faltantes, asociados con ciertos resultados.

   Para desarrollar la herramienta de evaluación se utilizarán las técnicas de regresión "regularizadas", como LASSO o Elastic Net. Se diseñará un sistema de puntuación que asigne un número creciente de puntos a los factores de riesgo que tengan una asociación más fuerte para predecir el delirio persistente. Se calculará la sensibilidad y la especificidad de la herramienta de evaluación de riesgos y estas características se mostrarán como curvas ROC (característica del operador del receptor). AUC (Área bajo la curva ROC) puede resumir la precisión general de la prueba y esto se puede calcular mediante la regla trapezoidal. Los odds ratios ajustados calculados mediante regresión logística compararán el objetivo secundario de este estudio: las asociaciones entre el tratamiento del delirio persistente y sus resultados. El Investigador Jefe evaluará estos hallazgos para determinar su idoneidad para un estudio más amplio y estos datos pueden informar a los investigadores sobre los requisitos de tamaño de muestra para estudios futuros.

3. Entrevistas

Se solicitará el consentimiento informado por escrito de las personas con Parkinson y su cuidador cuando asistan a su cita de seguimiento de rutina en el hospital. Luego, un solo investigador se reunirá con el participante para una entrevista uno a uno, que durará aproximadamente 1 hora. La entrevista se llevará a cabo en la propia casa del participante o en otro lugar preestablecido. Las preguntas se centrarán en las experiencias de los participantes en el hospital, la atención que recibieron cuando regresaron a casa y los desafíos que enfrentaron en la comunidad. Se espera que se necesiten hasta 20 participantes en total para este estudio, que consta de hasta 10 personas con Parkinson y hasta 10 cuidadores. Las entrevistas comenzarán 2 años después del estudio y se volverá a dar su consentimiento a los participantes para asegurarse de que aún estén de acuerdo con la entrevista.

Análisis de datos de datos cualitativos

El estudio cualitativo se analizará mediante el análisis temático. Las frases o expresiones de las transcripciones se codificarán para identificar características interesantes. Primero se utilizará la codificación abierta, que permite la formación temprana de temas y conceptos. Estos primeros temas se revisarán comparándolos con otras transcripciones para refinar y desarrollar temas recurrentes. A partir de esto, se definirán los temas y se producirá un marco de codificación temática que incluirá subtemas. Este proceso será una codificación basada en datos y estos datos se someterán a una codificación abierta, axial y selectiva. El método comparativo constante se utilizará para analizar datos para desarrollar una teoría fundamentada, para explicar algunos de los comportamientos y reacciones de los participantes al delirio persistente. Para lograr esto, habrá un análisis y codificación de datos simultáneos; cada nuevo conjunto de datos se comparará con extractos anteriores, se agregarán nuevos códigos y temas según sea necesario mientras se comparan las respuestas de los participantes, de modo que los temas se perfeccionen. La integración de estos hallazgos iniciará el desarrollo de un modelo explicativo. Los hallazgos se informarán según lo recomendado por la guía COREQ (criterios consolidados para informar investigaciones cualitativas). El Investigador Jefe será el principal codificador de datos, con la asistencia de los Co-Investigadores.