Malattia di Parkinson: valutazione del rischio di delirio persistente e sua gestione (PARADIGM)

Contesto e fondamento logico La malattia di Parkinson è la seconda condizione neurodegenerativa più comune. Il delirio è una sindrome neuropsichiatrica acuta caratterizzata da un alterato livello di coscienza, confusione e ridotta attenzione. Di solito, il delirium è transitorio se i fattori eziologici sono corretti o se i suoi effetti sono minimizzati dal trattamento medico. Il delirium è potenzialmente prevenibile nel 30-40% dei casi, ma il delirium può comportare un aumento della mortalità e un aumento del rischio di demenza.

Il delirio persistente è quando il delirio continua a colpire i pazienti per settimane o mesi. Tuttavia, la durata esatta per definire il delirio come persistente rimane controversa. Precedenti studi hanno riportato che la durata del delirio persistente è compresa tra 7 giorni e >4 settimane. Il delirio persistente in questo studio sarà definito come delirio che dura ≥14 giorni, che è la media riportata dagli studi precedenti. Il delirio nelle persone anziane al momento della dimissione dall'ospedale è associato a esiti peggiori per quanto riguarda la funzione, la cognizione, la mortalità e hanno maggiori probabilità di aver bisogno del collocamento in casa di cura.

Le persone con Parkinson potrebbero avere una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare delirio e spesso il delirio nel Parkinson è poco riconosciuto nelle cure secondarie.

L'uso della stratificazione del rischio di delirio nelle persone con Parkinson potrebbe evidenziare i pazienti più vulnerabili in modo che possano essere attuate cure preventive per ridurre al minimo il rischio di esiti avversi e complicanze.

Attualmente, le strategie di gestione del delirio nella malattia di Parkinson si basano prevalentemente sull'opinione di esperti e vi è la necessità di ricerca per determinare quali sono le strategie di gestione ottimali per questo gruppo di pazienti. Inoltre, si teme che gli attuali servizi di supporto alla comunità non affrontino adeguatamente i problemi psicosociali nelle persone anziane con malattia di Parkinson avanzata, il che potrebbe rappresentare una sfida ancora maggiore per i pazienti che si stanno riprendendo dal delirio persistente.

In sintesi, le persone anziane con Parkinson sono particolarmente suscettibili al delirio, ma c'è anche una scarsità di ricerca in quest'area, che deve essere affrontata con urgenza, non solo per prevenire gli esiti avversi a livello individuale, ma anche i danni socio-economici impatti sulla comunità più ampia.

Reclutamento dei partecipanti

I potenziali partecipanti ammissibili saranno invitati allo studio dal loro solito team medico durante una clinica ambulatoriale per il Parkinson presso un ospedale generale distrettuale rurale. I potenziali partecipanti ammissibili con il loro permesso saranno contattati dai ricercatori. I caregiver di persone con Parkinson saranno invitati a un colloquio qualitativo. I partecipanti verranno reclutati consecutivamente nell'ordine in cui i moduli di consenso sono stati completati fino al raggiungimento della dimensione del campione target per la parte quantitativa dello studio. Per la parte qualitativa dello studio, il reclutamento cesserà una volta raggiunta la saturazione dei dati.

Metodi

Ci sono 3 parti principali di questo studio:

1. Sviluppo e test di uno strumento di valutazione per il delirio persistente nelle persone con Parkinson:

   I partecipanti saranno reclutati da cliniche ambulatoriali per persone con Parkinson, questo potrebbe richiedere fino a 8 mesi. Inizialmente, il medico abituale del potenziale partecipante lo inviterà a prendere parte allo studio, prima che il team di ricerca esamini i dettagli dello studio con il potenziale partecipante.

   Sarà necessario il consenso informato scritto. Se il potenziale partecipante non può acconsentire da solo, verrà contattato un consultato. Un consulente è qualcuno che è ben noto al potenziale partecipante ed è disposto a consigliare se il potenziale partecipante debba prendere parte allo studio. In tandem con il reclutamento dei partecipanti per almeno 14 mesi, ci sarà la raccolta di dati dalle cartelle cliniche. Le cartelle cliniche saranno esaminate per identificare le caratteristiche e gli eventi che hanno colpito le persone che poi hanno sviluppato delirio persistente. Le caratteristiche dei partecipanti che verranno analizzate saranno ampiamente correlate al loro livello generale di forma fisica, alla gravità della loro malattia di Parkinson, alle difficoltà visive o uditive ea qualsiasi condizione che influisca sulla loro mente, come la demenza.

   Gli eventi per i quali verranno controllate le note mediche includono: le cure mediche, gli esami del sangue e l'imaging ricevuti dal partecipante, eventuali complicazioni durante la degenza ospedaliera e il supporto ricevuto nella comunità. I partecipanti saranno divisi in 3 gruppi: quelli con delirio persistente, che è dove i partecipanti si ammalano, il che ha portato il partecipante a diventare confuso o ad avere cambiamenti nel proprio comportamento per 14 giorni o più. Un altro gruppo con delirio non persistente, questo è quando il delirio è durato meno di 14 giorni e un gruppo di controllo che non ha avuto alcun delirio.

   Il capo investigatore scriverà un riepilogo di ciascun partecipante ma i dettagli identificabili saranno esclusi. Questi riassunti saranno esaminati da almeno un altro medico specialista coinvolto nella cura delle persone anziane, per ricontrollare che i risultati dello studio siano il più accurati possibile. Potenzialmente, potrebbe essere necessario un altro collega medico in caso di disaccordo iniziale tra specialisti. Per confermare ulteriormente l'accuratezza dei risultati, possono essere utilizzate anche le voci del personale sanitario nelle note e le informazioni raccolte da parenti/assistenti. Saranno necessari 8 mesi per sviluppare e testare lo strumento di valutazione.

   Ciò avverrà utilizzando metodi statistici, come la regressione logistica per determinare quali di questi fattori sono più fortemente legati al delirio persistente. È possibile sviluppare un sistema di punteggio che assegni un numero crescente di punti ai partecipanti con un fattore di rischio più fortemente legato al delirio persistente. L'accuratezza dello strumento sarà determinata dalla sua capacità di rilevare persone con delirio (sensibilità) e dalla sua capacità di rilevare persone senza delirio (specificità). Si stima che saranno necessari 207 partecipanti. Ciò presuppone che il delirio persistente sia presente in circa il 20% dei pazienti. La stima del delirium persistente si basa su dati di audit locali.

2. Sviluppo di un piano di gestione

   Dalle informazioni raccolte in 1), ci sarà una revisione delle cure che un partecipante ha ricevuto per identificare i fattori che hanno aiutato e ostacolato il loro recupero dal delirio. Queste informazioni consentiranno al capo investigatore di iniziare a sviluppare un piano di assistenza, che potrà poi essere testato in studi futuri. La maggior parte dei dati necessari sarà raccolta durante lo sviluppo dello strumento di valutazione. La stesura dello studio inizierà 1 anno dopo l'inizio dello studio e le conclusioni saranno tratte da questi dati.

   Analisi dei dati di dati quantitativi

   I dati estratti dovrebbero essere non parametrici. Le statistiche descrittive descriveranno i dati demografici e le caratteristiche cliniche dei partecipanti, utilizzando media, mediana, deviazione standard, intervallo interquartile e percentuali.

   Il test di Kruskal-Wallis verrà utilizzato per stabilire se esiste una differenza statisticamente significativa tra due o più gruppi (ad es. quelli senza delirio, quelli con delirio non persistente e quelli con delirio persistente). I test post hoc chiariranno quali gruppi differiscono l'uno dall'altro. I test del chi quadrato confronteranno le distribuzioni di proporzioni tra i gruppi. Misure ripetute ANOVA o Friedman determineranno cambiamenti nelle valutazioni di misure ripetute (ad es. emocromo completo, urea ed elettroliti, proteina c-reattiva). Analisi di regressione logistica gerarchica, correzione per covariate (ad es. dati demografici, fattori clinici, infezione), accerterà i fattori di rischio significativi per il delirium e fornirà odds ratio. I confronti multipli saranno corretti utilizzando la correzione di Bonferroni.

   L'analisi di sopravvivenza sarà utilizzata per determinare il tempo per i risultati di interesse, come il delirio persistente, la mortalità e l'aumento del sostegno della comunità. Le curve di sopravvivenza saranno confrontate utilizzando il log-rank test. Si prevede che le cartelle cliniche dei partecipanti conterranno dati mancanti. I dati mancanti verranno registrati per determinare se sono presenti modelli di valori mancanti, associati a determinati risultati.

   Per sviluppare lo strumento di valutazione verranno utilizzate tecniche di regressione "regolarizzate", come LASSO o Elastic Net. Verrà ideato un sistema di punteggio che assegna un numero crescente di punti ai fattori di rischio che hanno un'associazione più forte per prevedere il delirio persistente. La sensibilità e la specificità dello strumento di valutazione del rischio saranno calcolate e queste caratteristiche saranno visualizzate come curve ROC (Receiver Operator Characteristic). AUC (Area Under the ROC Curve) può riassumere l'accuratezza complessiva del test e questo può essere calcolato dalla regola trapezoidale. Gli odds ratio aggiustati calcolati utilizzando la regressione logistica confronteranno l'obiettivo secondario di questo studio: le associazioni tra la gestione del delirio persistente e i suoi esiti. Questi risultati saranno valutati per la loro idoneità per uno studio più ampio condotto dal ricercatore capo e questi dati possono informare i ricercatori sui requisiti di dimensione del campione per studi futuri.

3. Interviste

Il consenso informato scritto sarà richiesto alle persone con Parkinson e ai loro accompagnatori quando si presenteranno all'appuntamento di follow-up ospedaliero di routine. Un singolo ricercatore incontrerà quindi il partecipante per un colloquio one-to-one, della durata di circa 1 ora. Il colloquio si svolgerà a casa del partecipante o in un altro luogo prestabilito. Le domande si concentreranno sulle esperienze dei partecipanti in ospedale, sulle cure che hanno ricevuto quando sono tornati a casa e sulle sfide che hanno dovuto affrontare nella comunità. Si prevede che per questo studio siano necessari fino a 20 partecipanti in totale, composti da un massimo di 10 persone con Parkinson e fino a 10 accompagnatori. Le interviste inizieranno 2 anni dopo l'inizio dello studio e i partecipanti riceveranno nuovamente il consenso per assicurarsi che siano ancora d'accordo con l'intervista.

Analisi dei dati dei dati qualitativi

Lo studio qualitativo sarà analizzato utilizzando l'analisi tematica. Frasi o espressioni tratte dalle trascrizioni saranno codificate per identificare caratteristiche interessanti. Per prima cosa verrà utilizzato il codice aperto, che consente la formazione iniziale di temi e concetti. Questi primi temi saranno rivisti confrontandoli con altre trascrizioni per affinare e sviluppare temi ricorrenti. Da questo, i temi saranno definiti e sarà prodotta una cornice di codifica tematica che includerà sottotemi. Questo processo sarà una codifica basata sui dati e questi dati saranno sottoposti a una codifica aperta, assiale e selettiva. Il metodo comparativo costante sarà utilizzato per analizzare i dati per sviluppare una teoria fondata, per spiegare alcuni comportamenti e reazioni dei partecipanti al delirio persistente. Per raggiungere questo obiettivo, verranno analizzati e codificati simultaneamente i dati; ogni nuovo set di dati verrà confrontato con estratti precedenti, nuovi codici e temi verranno aggiunti se necessario confrontando le risposte dei partecipanti, in modo che i temi vengano perfezionati. L'integrazione di questi risultati avvierà lo sviluppo di un modello esplicativo. I risultati saranno riportati come raccomandato dalla guida COREQ (criteri consolidati per la segnalazione della ricerca qualitativa). Il capo investigatore sarà il principale codificatore di dati, con l'assistenza dei co-investigatori.