Choroba Parkinsona: ocena ryzyka trwałego delirium i jego zarządzanie (PARADIGM)

Tło i uzasadnienie Choroba Parkinsona jest drugim najczęściej występującym schorzeniem neurodegeneracyjnym. Delirium to ostry zespół neuropsychiatryczny charakteryzujący się zmienionym poziomem świadomości, splątaniem i zaburzeniami uwagi. Zwykle delirium jest przemijające, jeśli zostaną skorygowane czynniki etiologiczne lub jeśli jego skutki zostaną zminimalizowane przez leczenie. Delirium można potencjalnie zapobiec w 30-40% przypadków, ale delirium może skutkować zwiększoną śmiertelnością i zwiększonym ryzykiem demencji.

Trwałe delirium występuje wtedy, gdy delirium nadal dotyka pacjentów przez tygodnie lub miesiące. Jednak dokładny czas trwania delirium, który należy określić jako uporczywy, pozostaje kontrowersyjny. We wcześniejszych badaniach wykazano, że uporczywe majaczenie trwa od 7 dni do >4 tygodni. Uporczywe majaczenie w tym badaniu zostanie zdefiniowane jako majaczenie trwające ≥14 dni, co stanowi średnią z poprzednich badań. Delirium u osób starszych w momencie wypisu ze szpitala wiąże się z gorszymi wynikami w zakresie funkcji, funkcji poznawczych, śmiertelności i częściej wymaga umieszczenia w domu opieki.

Osoby z chorobą Parkinsona mogą być pięć razy bardziej narażone na rozwój delirium, a często delirium w chorobie Parkinsona jest niedostatecznie rozpoznawane w opiece specjalistycznej.

Zastosowanie stratyfikacji ryzyka delirium u osób z chorobą Parkinsona mogłoby uwypuklić najbardziej wrażliwych pacjentów, tak aby można było wdrożyć profilaktykę, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków i powikłań.

Obecnie strategie postępowania w delirium w chorobie Parkinsona opierają się głównie na opiniach ekspertów i istnieje potrzeba przeprowadzenia badań w celu określenia optymalnych strategii postępowania w tej grupie pacjentów. Ponadto istnieją obawy, że obecne usługi wsparcia środowiskowego nie rozwiązują odpowiednio problemów psychospołecznych osób starszych z zaawansowaną chorobą Parkinsona, co może stanowić jeszcze większe wyzwanie dla pacjentów wychodzących z uporczywego delirium.

Podsumowując, osoby starsze z chorobą Parkinsona są szczególnie podatne na delirium, ale brakuje również badań w tej dziedzinie, którymi należy się pilnie zająć, aby nie tylko zapobiegać niekorzystnym skutkom na poziomie indywidualnym, ale także szkodliwym społeczno-gospodarczym wpływ na szerszą społeczność.

Rekrutacja Uczestnika

Kwalifikujący się potencjalni uczestnicy zostaną zaproszeni do badania przez swój zwykły zespół medyczny podczas ambulatoryjnej poradni choroby Parkinsona w wiejskim, powiatowym szpitalu ogólnym. Badacze skontaktują się z kwalifikującymi się potencjalnymi uczestnikami za ich zgodą. Opiekunowie osób z chorobą Parkinsona zostaną zaproszeni na wywiad jakościowy. Rekrutacja uczestników będzie następowała według kolejności wypełniania formularzy zgód, aż do osiągnięcia docelowej liczebności próby dla części ilościowej badania. W przypadku jakościowej części badania rekrutacja zakończy się po osiągnięciu nasycenia danymi.

Metody

To badanie składa się z 3 głównych części:

1. Opracowanie i przetestowanie narzędzia do oceny uporczywego delirium u osób z chorobą Parkinsona:

   Uczestnicy będą rekrutowani z przychodni dla osób z chorobą Parkinsona, co może potrwać do 8 miesięcy. Początkowo lekarz prowadzący potencjalnego uczestnika zaprosi go do udziału w badaniu, zanim zespół badawczy omówi szczegóły badania z potencjalnym uczestnikiem.

   Konieczna będzie pisemna świadoma zgoda. Jeśli potencjalny uczestnik nie może sam wyrazić zgody, skontaktuje się z konsultantem. Osoba konsultowana to osoba, która jest dobrze znana potencjalnemu uczestnikowi i chętnie doradzi, czy potencjalny uczestnik powinien wziąć udział w badaniu. Równolegle z rekrutacją uczestników przez co najmniej 14 miesięcy, będzie zbierane dane z dokumentacji medycznej. Dokumentacja medyczna zostanie poddana przeglądowi w celu zidentyfikowania cech i zdarzeń, które dotknęły osoby, u których rozwinęła się uporczywa delirium. Cechy uczestników, które zostaną poddane analizie, będą w dużym stopniu związane z ich ogólnym poziomem sprawności fizycznej, ciężkością choroby Parkinsona, problemami ze wzrokiem lub słuchem oraz wszelkimi schorzeniami wpływającymi na ich umysł, takimi jak demencja.

   Zdarzenia, pod kątem których zostaną sprawdzone notatki medyczne, obejmują: opiekę medyczną, badania krwi i obrazowanie, które otrzymał uczestnik, wszelkie komplikacje podczas pobytu w szpitalu oraz wsparcie, jakie otrzymał w społeczności. Uczestnicy zostaną podzieleni na 3 grupy: osoby z uporczywym delirium, czyli stan, w którym uczestnicy źle się czują, co doprowadziło do dezorientacji lub zmian w zachowaniu trwających 14 dni lub dłużej. Inna grupa z delirium nietrwałym, to jest, gdy delirium trwało krócej niż 14 dni oraz grupa kontrolna, która w ogóle nie miała delirium.

   Główny śledczy sporządzi podsumowanie każdego uczestnika, ale możliwe do zidentyfikowania szczegóły zostaną wykluczone. Podsumowania te zostaną przejrzane przez co najmniej jednego innego specjalistę medycznego zaangażowanego w opiekę nad osobami starszymi, aby dokładnie sprawdzić, czy wyniki badań są tak dokładne, jak to tylko możliwe. Potencjalnie może być potrzebny inny kolega medyczny, jeśli istnieje jakakolwiek początkowa różnica zdań między specjalistami. W celu dalszego potwierdzenia dokładności ustaleń można również wykorzystać wpisy personelu medycznego w notatkach oraz informacje zebrane od krewnych/opiekunów. Opracowanie i przetestowanie narzędzia oceny zajmie 8 miesięcy.

   Zostanie to wykonane przy użyciu metod statystycznych, takich jak regresja logistyczna, w celu określenia, który z tych czynników jest najsilniej powiązany z uporczywym majaczeniem. Można opracować system punktacji, który przydziela coraz większą liczbę punktów uczestnikom z czynnikiem ryzyka, który jest silniej powiązany z uporczywym majaczeniem. Dokładność narzędzia zostanie określona na podstawie jego zdolności do wykrywania osób z delirium (czułość) i jego zdolności do wykrywania osób bez delirium (specyficzność). Szacuje się, że potrzebnych będzie 207 uczestników. Zakłada się, że uporczywe delirium występuje u około 20% pacjentów. Oszacowanie uporczywego majaczenia opiera się na danych z lokalnych audytów.

2. Opracowanie planu zarządzania

   Na podstawie informacji zebranych w punkcie 1) dokonany zostanie przegląd opieki, jaką otrzymał uczestnik, aby zidentyfikować czynniki, które pomogły i utrudniły wyzdrowienie z delirium. Te informacje pozwolą Głównemu Badaczowi rozpocząć opracowywanie planu opieki, który następnie będzie mógł zostać przetestowany w przyszłych badaniach. Większość potrzebnych danych zostanie zebrana podczas opracowywania narzędzia oceny. Pisanie badania rozpocznie się 1 rok po rozpoczęciu badania iz tych danych zostaną wyciągnięte wnioski.

   Analiza danych danych ilościowych

   Oczekuje się, że wyodrębnione dane będą nieparametryczne. Statystyki opisowe opisują dane demograficzne i cechy kliniczne uczestników z wykorzystaniem średniej, mediany, odchylenia standardowego, rozstępu międzykwartylowego i wartości procentowych.

   Test Kruskala-Wallisa zostanie wykorzystany do ustalenia, czy istnieje statystycznie istotna różnica między dwiema lub więcej grupami (np. bez delirium, z delirium nietrwałym i z delirium uporczywym). Testy post hoc wyjaśnią, które grupy różnią się od siebie. Testy chi-kwadrat porównają rozkłady proporcji między grupami. ANOVA z powtarzanymi pomiarami lub metoda Friedmana określą zmiany w ocenach z powtarzanymi pomiarami (np. morfologia krwi, mocznik i elektrolity, białko c-reaktywne). Hierarchiczna analiza regresji logistycznej z uwzględnieniem współzmiennych (np. dane demograficzne, czynniki kliniczne, infekcja), określą istotne czynniki ryzyka delirium i zapewnią iloraz szans. Wielokrotne porównania zostaną poprawione przy użyciu poprawki Bonferroniego.

   Analiza przeżycia zostanie wykorzystana do określenia czasu do wystąpienia interesujących wyników, takich jak uporczywe delirium, śmiertelność i wzrost wsparcia społecznego. Krzywe przeżycia zostaną porównane przy użyciu testu log-rank. Oczekuje się, że w dokumentacji medycznej uczestników będą brakować danych. Brakujące dane zostaną zarejestrowane w celu ustalenia, czy istnieją wzorce brakujących wartości, powiązane z określonymi wynikami.

   Do opracowania narzędzia oceny wykorzystane zostaną „znormalizowane” techniki regresji, takie jak LASSO czy Elastic Net. Opracowany zostanie system punktacji, który przydziela coraz większą liczbę punktów czynnikom ryzyka, które mają silniejszy związek z przewidywaniem uporczywego delirium. Czułość i specyficzność narzędzia do oceny ryzyka zostaną obliczone, a te cechy zostaną wyświetlone jako krzywe ROC (Receiver Operator Characteristic). AUC (obszar pod krzywą ROC) może podsumować ogólną dokładność testu i można to obliczyć za pomocą reguły trapezów. Skorygowane ilorazy szans obliczone za pomocą regresji logistycznej porównają drugorzędny cel tego badania: powiązania między postępowaniem w uporczywym delirium a jego wynikami. Wyniki te zostaną ocenione pod kątem ich przydatności do większego badania, które zostanie przeprowadzone przez Głównego Badacza, a dane te mogą dostarczyć naukowcom informacji o wymaganiach dotyczących wielkości próby do przyszłych badań.

3. Wywiady

Pisemna świadoma zgoda będzie wymagana od osób z chorobą Parkinsona i ich opiekunów podczas rutynowej wizyty kontrolnej w szpitalu. Pojedynczy badacz spotka się następnie z uczestnikiem w celu przeprowadzenia indywidualnego wywiadu, trwającego około 1 godziny. Rozmowa kwalifikacyjna zostanie przeprowadzona we własnym domu uczestnika lub w innym wcześniej ustalonym miejscu. Pytania będą koncentrować się na doświadczeniach uczestników w szpitalu, opiece, jaką otrzymali po powrocie do domu oraz wyzwaniach, przed którymi stanęli w społeczności. Oczekuje się, że do tego badania potrzeba łącznie do 20 uczestników, w tym do 10 osób z chorobą Parkinsona i do 10 opiekunów. Wywiady rozpoczną się po 2 latach badania, a uczestnicy otrzymają ponownie zgodę, aby upewnić się, że nadal wyrażają zgodę na rozmowę.

Analiza danych danych jakościowych

Badanie jakościowe zostanie przeanalizowane z wykorzystaniem analizy tematycznej. Zwroty lub wyrażenia z transkrypcji zostaną zakodowane w celu zidentyfikowania interesujących cech. Najpierw zostanie użyte otwarte kodowanie, które pozwala na wczesne tworzenie tematów i koncepcji. Te wczesne tematy zostaną poddane przeglądowi poprzez porównanie ich z innymi transkrypcjami w celu udoskonalenia i rozwinięcia powtarzających się tematów. Na tej podstawie zostaną zdefiniowane tematy i utworzona zostanie tematyczna rama kodowania, która będzie zawierała podtematy. Proces ten będzie polegał na kodowaniu sterowanym danymi, a dane te będą podlegać otwartemu, osiowemu i selektywnemu kodowaniu. Metoda ciągłego porównania zostanie wykorzystana do analizy danych w celu opracowania ugruntowanej teorii, aby wyjaśnić niektóre zachowania i reakcje uczestników na uporczywe delirium. Aby to osiągnąć, nastąpi jednoczesna analiza i kodowanie danych; każdy nowy zestaw danych będzie porównywany z poprzednimi fragmentami, nowe kody i tematy będą dodawane w razie potrzeby podczas porównywania odpowiedzi uczestników, tak aby tematy zostały dopracowane. Integracja tych ustaleń rozpocznie rozwój modelu wyjaśniającego. Wyniki zostaną przedstawione zgodnie z zaleceniami COREQ (skonsolidowane kryteria zgłaszania badań jakościowych). Główny badacz będzie głównym koderem danych, z pomocą współśledczych.