Doença de Parkinson: avaliação de risco de delírio persistente e seu manejo (PARADIGM)

Antecedentes e Justificativa A doença de Parkinson é a segunda condição neurodegenerativa mais comum. Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda caracterizada por alteração do nível de consciência, confusão e atenção prejudicada. Geralmente, o delirium é transitório se os fatores etiológicos forem corrigidos ou se seus efeitos forem minimizados por tratamento médico. O delirium é potencialmente evitável em 30-40% dos casos, mas pode resultar em aumento da mortalidade e aumento do risco de demência.

O delirium persistente é quando o delirium continua a afetar os pacientes durante semanas a meses. No entanto, a duração exata para que o delirium seja definido como persistente permanece controversa. Estudos anteriores relataram a duração do delirium persistente entre 7 dias a >4 semanas. O delirium persistente neste estudo será definido como delirium com duração ≥14 dias, que é a média relatada pelos estudos anteriores. O delirium em idosos no momento da alta hospitalar está associado a piores resultados em relação à função, cognição, mortalidade e é mais provável que precise de internação em casa de repouso.

As pessoas com Parkinson podem ter cinco vezes mais chances de desenvolver delirium e, muitas vezes, o delirium no Parkinson é subestimado nos cuidados secundários.

O uso da estratificação de risco de delirium em pessoas com Parkinson pode destacar os pacientes mais vulneráveis ​​para que cuidados preventivos possam ser implementados para minimizar o risco de resultados adversos e complicações.

Atualmente, as estratégias de manejo do delirium na doença de Parkinson são predominantemente baseadas na opinião de especialistas e há necessidade de pesquisas para determinar quais são as estratégias ideais de manejo para esse grupo de pacientes. Além disso, há preocupações de que os atuais serviços comunitários de apoio não abordem adequadamente as questões psicossociais em idosos com doença de Parkinson avançada, o que pode representar um desafio ainda maior para pacientes em recuperação de delirium persistente.

Em resumo, os idosos com Parkinson são particularmente suscetíveis ao delirium, mas também há uma escassez de pesquisas nessa área, que precisa ser abordada com urgência, não apenas para prevenir os resultados adversos em nível individual, mas também os prejuízos socioeconômicos impactos na comunidade em geral.

Recrutamento de participantes

Os participantes em potencial elegíveis serão convidados para o estudo por sua equipe médica habitual durante um ambulatório de Parkinson em um hospital geral distrital rural. Os potenciais participantes elegíveis com sua permissão serão contatados pelos pesquisadores. Os cuidadores de pessoas com Parkinson serão convidados para uma entrevista qualitativa. Os participantes serão recrutados consecutivamente na ordem em que os formulários de consentimento foram preenchidos até que o tamanho da amostra alvo seja alcançado para a parte quantitativa do estudo. Para a parte qualitativa do estudo, o recrutamento cessará assim que a saturação dos dados for alcançada.

Métodos

Existem 3 partes principais para este estudo:

1. Desenvolvimento e teste de uma ferramenta de avaliação para delirium persistente em pessoas com Parkinson:

   Os participantes serão recrutados em ambulatórios para pessoas com Parkinson, o que pode levar até 8 meses. Inicialmente, o médico habitual do potencial participante irá convidá-lo a participar do estudo, antes que a equipe de pesquisa avalie os detalhes do estudo com o potencial participante.

   O consentimento informado por escrito será necessário. Se o participante em potencial não puder consentir por si mesmo, um consultado será contatado. Um consultado é alguém que é bem conhecido do potencial participante e está disposto a aconselhar se o potencial participante deve participar do estudo. Paralelamente ao recrutamento dos participantes por no mínimo 14 meses, haverá a coleta de dados dos prontuários. Os registros médicos serão revisados ​​para identificar as características e os eventos que afetaram as pessoas que desenvolveram delirium persistente. As características dos participantes que serão analisadas estarão amplamente relacionadas ao seu nível geral de condicionamento físico, gravidade da doença de Parkinson, dificuldades visuais ou auditivas e quaisquer condições que afetem sua mente, como demência.

   Os eventos que serão verificados nas anotações médicas incluem: os cuidados médicos, exames de sangue e imagens que o participante recebeu, quaisquer complicações durante a internação e o apoio que receberam na comunidade. Os participantes serão divididos em 3 grupos: aqueles com delirium persistente, que é onde os participantes ficam indispostos, o que levou o participante a ficar confuso ou ter mudanças em seu comportamento por 14 dias ou mais. Outro grupo com delirium não persistente, isto é, quando o delirium durou menos de 14 dias e um grupo de controle que não teve delirium.

   O Investigador Chefe escreverá um resumo de cada participante, mas detalhes identificáveis ​​serão excluídos. Esses resumos serão revisados ​​por pelo menos um outro especialista médico envolvido no cuidado de idosos, para verificar se os resultados do estudo são os mais precisos possíveis. Potencialmente, outro colega médico pode ser necessário se houver alguma discordância inicial entre os especialistas. Para confirmar ainda mais a precisão dos resultados, as anotações da equipe de saúde nas anotações e as informações coletadas de parentes/cuidadores também podem ser usadas. Serão necessários 8 meses para desenvolver e testar a ferramenta de avaliação.

   Isso será feito usando métodos estatísticos, como regressão logística para determinar quais desses fatores estão mais fortemente ligados ao delirium persistente. Pode ser desenvolvido um sistema de pontuação que atribua um número crescente de pontos aos participantes com um fator de risco mais fortemente ligado ao delirium persistente. A precisão da ferramenta será determinada por sua capacidade de detectar pessoas com delirium (sensibilidade) e sua capacidade de detectar pessoas sem delirium (especificidade). Estima-se que serão necessários 207 participantes. Isso pressupõe que o delirium persistente esteja presente em aproximadamente 20% dos pacientes. A estimativa de delirium persistente é baseada em dados de auditoria local.

2. Desenvolvimento de um plano de gestão

   A partir das informações coletadas em 1), será feita uma revisão dos cuidados que um participante recebeu para identificar os fatores que ajudaram e dificultaram sua recuperação do delirium. Esta informação permitirá ao investigador-chefe começar a desenvolver um plano de cuidados, que poderá ser testado em estudos futuros. A maioria dos dados necessários será coletada durante o desenvolvimento da ferramenta de avaliação. A redação do estudo começará 1 ano após o início do estudo e as conclusões serão tiradas desses dados.

   Análise de dados de dados quantitativos

   Espera-se que os dados extraídos sejam não paramétricos. A estatística descritiva descreverá os dados demográficos e as características clínicas dos participantes, usando média, mediana, desvio padrão, intervalo interquartil e porcentagens.

   O teste de Kruskal-Wallis será usado para estabelecer se existe uma diferença estatisticamente significativa entre dois ou mais grupos (por exemplo, aqueles sem delirium, aqueles com delirium não persistente e aqueles com delirium persistente). Testes post hoc elucidarão quais grupos diferem entre si. Os testes qui-quadrado irão comparar as distribuições de proporções entre grupos. ANOVA de medidas repetidas ou Friedman determinará mudanças em avaliações de medidas repetidas (por exemplo, hemograma completo, ureia e eletrólitos, proteína c-reativa). Análise de regressão logística hierárquica, ajustando para covariáveis ​​(por exemplo, dados demográficos, fatores clínicos, infecção), determinará os fatores de risco significativos para delirium e fornecerá razões de chances. As comparações múltiplas serão corrigidas usando a correção de Bonferroni.

   A análise de sobrevida será utilizada para determinar o tempo até os desfechos de interesse, como delírio persistente, mortalidade e aumento do apoio comunitário. As curvas de sobrevida serão comparadas pelo teste de log-rank. Espera-se que os registros médicos dos participantes tenham dados ausentes. Os dados ausentes serão registrados para determinar se há algum padrão de valor ausente associado a determinados resultados.

   Para desenvolver a ferramenta de avaliação, serão utilizadas as técnicas de regressão "regularizadas", como LASSO ou Elastic Net. Será criado um sistema de pontuação que atribua um número crescente de pontos aos fatores de risco que tenham uma associação mais forte para prever o delirium persistente. A sensibilidade e especificidade da ferramenta de avaliação de risco serão calculadas e essas características serão exibidas como curvas ROC (Receiver Operator Characteristic). AUC (área sob a curva ROC) pode resumir a precisão geral do teste e isso pode ser calculado pela regra trapezoidal. Razões de chances ajustadas calculadas por meio de regressão logística compararão o objetivo secundário deste estudo: associações entre o manejo do delirium persistente e seus desfechos. Essas descobertas serão avaliadas quanto à sua adequação para um estudo maior a ser conduzido pelo investigador principal e esses dados podem informar os pesquisadores sobre os requisitos de tamanho da amostra para estudos futuros.

3. entrevistas

O consentimento informado por escrito será solicitado às pessoas com Parkinson e seus cuidadores quando comparecerem à consulta de acompanhamento hospitalar de rotina. Um único pesquisador se encontrará com o participante para uma entrevista individual, com duração de cerca de 1 hora. A entrevista será realizada na própria casa do participante ou em outro local previamente combinado. As perguntas se concentrarão nas experiências hospitalares dos participantes, nos cuidados que receberam quando voltaram para casa e nos desafios que enfrentaram na comunidade. Espera-se que sejam necessários até 20 participantes no total para este estudo, consistindo em até 10 pessoas com Parkinson e até 10 cuidadores. As entrevistas começarão 2 anos após o início do estudo e os participantes serão novamente consentidos para garantir que ainda concordam com a entrevista.

Análise de dados de dados qualitativos

O estudo qualitativo será analisado por meio da análise temática. Frases ou expressões das transcrições serão codificadas para identificar características interessantes. Primeiramente será utilizada a codificação aberta, que permite a formação precoce de temas e conceitos. Esses primeiros temas serão revisados ​​comparando-os com outras transcrições para refinar e desenvolver temas recorrentes. A partir disso, serão definidos os temas e será produzido um quadro de codificação temática que incluirá subtemas. Esse processo será de codificação orientada a dados e esses dados passarão por codificação aberta, axial e seletiva. O método comparativo constante será usado para analisar os dados para desenvolver uma teoria fundamentada, para explicar alguns dos comportamentos e reações dos participantes ao delirium persistente. Para isso, haverá análise e codificação simultâneas dos dados; cada novo conjunto de dados será comparado a extratos anteriores, novos códigos e temas serão adicionados conforme necessário, comparando as respostas dos participantes, para que os temas sejam refinados. A integração dessas descobertas dará início ao desenvolvimento de um modelo explicativo. Os resultados serão relatados conforme recomendado pela orientação do COREQ (critérios consolidados para relatar pesquisas qualitativas). O Investigador Chefe será o principal codificador de dados, com a ajuda dos Co-Investigadores.