Parkinsonova nemoc: Posouzení rizika přetrvávajícího deliria a jeho zvládání (PARADIGM)

Pozadí a odůvodnění Parkinsonova nemoc je druhým nejčastějším neurodegenerativním stavem. Delirium je akutní neuropsychiatrický syndrom charakterizovaný změněnou úrovní vědomí, zmateností a poruchou pozornosti. Obvykle je delirium přechodné, pokud jsou etiologické faktory korigovány nebo jsou jeho účinky minimalizovány medikamentózní léčbou. Deliriu lze potenciálně předejít ve 30–40 % případů, ale delirium může mít za následek zvýšenou úmrtnost a zvýšené riziko demence.

Přetrvávající delirium je stav, kdy delirium nadále postihuje pacienty po dobu týdnů až měsíců. Přesné trvání deliria, které má být definováno jako perzistentní, však zůstává sporné. Předchozí studie uváděly trvání přetrvávajícího deliria mezi 7 dny až > 4 týdny. Přetrvávající delirium v ​​této studii bude definováno jako delirium trvající ≥14 dní, což je průměr uváděný v předchozích studiích. Delirium u starších lidí v okamžiku propuštění z nemocnice je spojeno s horšími výsledky týkajícími se funkce, kognice, úmrtnosti a je pravděpodobnější, že budou potřebovat umístění v pečovatelském domě.

Lidé s Parkinsonovou nemocí mohou mít pětkrát vyšší pravděpodobnost, že se u nich rozvine delirium, a často je delirium u Parkinsonovy nemoci v sekundární péči nedostatečně rozpoznáno.

Použití rizikové stratifikace deliria u lidí s Parkinsonovou nemocí by mohlo upozornit na nejzranitelnější pacienty, aby mohla být zavedena preventivní péče s cílem minimalizovat jejich riziko nepříznivých následků a komplikací.

V současné době jsou strategie léčby deliria u Parkinsonovy choroby založeny převážně na názorech odborníků a existuje potřeba výzkumu, který by určil, jaké jsou optimální strategie léčby pro tuto skupinu pacientů. Kromě toho existují obavy, že současné komunitní podpůrné služby dostatečně neřeší psychosociální problémy u starších lidí s pokročilou Parkinsonovou chorobou, což může představovat ještě větší problém pro pacienty zotavující se z přetrvávajícího deliria.

Stručně řečeno, starší lidé s Parkinsonovou nemocí jsou zvláště náchylní k deliriu, ale v této oblasti je také nedostatek výzkumu, který je třeba urychleně řešit, aby se zabránilo nejen nepříznivým následkům na individuální úrovni, ale také škodlivým socioekonomickým dopady na širší komunitu.

Nábor účastníků

Způsobilí potenciální účastníci budou pozváni do studie svým obvyklým lékařským týmem během ambulantní kliniky Parkinsonovy choroby ve venkovské okresní všeobecné nemocnici. Oprávněné potenciální účastníky s jejich svolením budou výzkumníci kontaktovat. Pečovatelé o osoby s Parkinsonovou nemocí budou pozváni ke kvalitativnímu pohovoru. Účastníci budou nabíráni postupně v pořadí, v jakém byly vyplněny formuláře souhlasu, dokud nebude dosaženo cílové velikosti vzorku pro kvantitativní část studie. Pro kvalitativní část studie bude nábor ukončen, jakmile bude dosaženo saturace dat.

Metody

Tato studie má 3 hlavní části:

1. Vývoj a testování nástroje pro hodnocení přetrvávajícího deliria u lidí s Parkinsonovou nemocí:

   Účastníci se budou rekrutovat z ambulancí pro lidi s Parkinsonovou nemocí, což může trvat až 8 měsíců. Zpočátku je obvyklý lékař potenciálního účastníka pozve k účasti na studii, než výzkumný tým projde s potenciálním účastníkem podrobnosti studie.

   Bude potřeba písemný informovaný souhlas. Pokud potenciální účastník nemůže souhlasit sám za sebe, bude kontaktován konzultant. Konzultovaný je někdo, kdo je potenciálnímu účastníkovi dobře znám a je ochoten poradit, zda by se měl potenciální účastník studie zúčastnit. Souběžně s náborem účastníků na minimálně 14 měsíců bude probíhat sběr dat ze zdravotnické dokumentace. Lékařské záznamy budou přezkoumány, aby se identifikovaly charakteristiky a události, které postihly lidi, u kterých se pak rozvine přetrvávající delirium. Charakteristiky účastníků, které budou analyzovány, budou široce souviset s jejich obecnou úrovní fyzické zdatnosti, závažností jejich Parkinsonovy choroby, zrakovými nebo sluchovými potížemi a jakýmikoli podmínkami ovlivňujícími jejich mysl, jako je demence.

   Mezi události, kvůli kterým budou lékařské poznámky kontrolovány, patří: lékařská péče, krevní testy a snímky, které účastník obdržel, jakékoli komplikace během pobytu v nemocnici a podpora, které se mu dostalo v komunitě. Účastníci budou rozděleni do 3 skupin: ti s přetrvávajícím deliriem, což je místo, kde se účastníci necítí dobře, což vedlo k tomu, že účastník je zmatený nebo má změny ve svém chování po dobu 14 dnů nebo déle. Další skupina s neperzistentním deliriem, kdy delirium trvalo méně než 14 dní, a kontrolní skupina, která delirium neměla vůbec.

   Hlavní vyšetřovatel napíše shrnutí každého účastníka, ale identifikovatelné podrobnosti budou vyloučeny. Tyto souhrny budou přezkoumány alespoň jedním dalším lékařským specialistou zapojeným do péče o starší lidi, aby se znovu zkontrolovalo, zda jsou výsledky studie co nejpřesnější. Případně může být vyžadován další lékařský kolega, pokud mezi odborníky dojde k počáteční neshodě. K dalšímu potvrzení přesnosti zjištění lze také použít záznamy zdravotnického personálu v poznámkách a informace shromážděné od příbuzných/pečovatelů. Vývoj a testování nástroje hodnocení bude trvat 8 měsíců.

   To bude provedeno pomocí statistických metod, jako je logistická regrese, aby se určilo, které z těchto faktorů jsou nejsilněji spojeny s přetrvávajícím deliriem. Může být vyvinut bodovací systém, který přiděluje stále větší počet bodů účastníkům s rizikovým faktorem, který je silněji spojen s přetrvávajícím deliriem. Přesnost nástroje bude určena jeho schopností detekovat osoby s deliriem (citlivostí) a schopností detekovat osoby bez deliria (specifičnost). Odhaduje se, že bude zapotřebí 207 účastníků. To za předpokladu, že perzistující delirium je přítomno přibližně u 20 % pacientů. Odhad perzistujícího deliria je založen na datech lokálního auditu.

2. Vypracování plánu řízení

   Z informací shromážděných v bodě 1) bude přezkoumána péče, kterou účastník obdržel, aby se identifikovaly faktory, které pomohly a bránily jejich zotavení z deliria. Tyto informace umožní hlavnímu zkoušejícímu začít vypracovávat plán péče, který pak může být testován v budoucích studiích. Většina potřebných údajů bude shromážděna během vývoje nástroje hodnocení. Sepsání studie začne 1 rok po zahájení studie a z těchto údajů budou vyvozeny závěry.

   Analýza dat kvantitativních dat

   Očekává se, že extrahovaná data budou neparametrická. Popisná statistika bude popisovat demografické a klinické charakteristiky účastníků pomocí průměru, mediánu, standardní odchylky, mezikvartilového rozmezí a procent.

   Kruskal-Wallisův test se použije ke stanovení, zda existuje statisticky významný rozdíl mezi dvěma nebo více skupinami (např. ti bez deliria, ti s neperzistentním deliriem a ti s perzistujícím deliriem). Post hoc testy objasní, které skupiny se od sebe liší. Chí-kvadrát testy budou porovnávat rozdělení proporcí mezi skupinami. Opakovaná měření ANOVA nebo Friedman's určí změny v hodnocení opakovaných měření (např. úplný krevní obraz, močovina a elektrolyty, c-reaktivní protein). Hierarchická logistická regresní analýza, úprava pro kovariáty (např. demografie, klinické faktory, infekce), zjistí významné rizikové faktory pro delirium a poskytne poměry šancí. Vícenásobná srovnání budou opravena pomocí Bonferroniho korekce.

   Analýza přežití bude využita ke stanovení doby, než dojde k požadovaným výsledkům, jako je přetrvávající delirium, úmrtnost a zvýšení podpory komunity. Křivky přežití budou porovnány pomocí log-rank testu. Očekává se, že zdravotní záznamy účastníků budou obsahovat chybějící údaje. Chybějící data budou zaznamenána, aby se zjistilo, zda neexistují nějaké chybějící hodnotové vzorce spojené s určitými výsledky.

   K vývoji nástroje hodnocení budou použity „regulované“ regresní techniky, jako je LASSO nebo Elastic Net. Bude navržen skórovací systém, který přiděluje rostoucí počet bodů rizikovým faktorům, které mají silnější asociaci pro predikci přetrvávajícího deliria. Vypočte se citlivost a specifičnost nástroje pro hodnocení rizik a tyto charakteristiky se zobrazí jako křivky ROC (Receiver Operator Characteristic). AUC (Area Under the ROC Curve) může shrnout celkovou přesnost testu a tu lze vypočítat pomocí lichoběžníkového pravidla. Upravené poměry šancí vypočítané pomocí logistické regrese budou porovnávat sekundární cíl této studie: souvislosti mezi zvládáním přetrvávajícího deliria a jeho výsledky. Tato zjištění budou posouzena z hlediska jejich vhodnosti pro větší studii, kterou provede hlavní řešitel, a tato data mohou výzkumníky informovat o požadavcích na velikost vzorku pro budoucí studie.

3. Rozhovory

Písemný informovaný souhlas bude vyžadován od lidí s Parkinsonovou chorobou a jejich pečovatelů, když se dostaví na rutinní následnou schůzku v nemocnici. Jeden výzkumník se poté sejde s účastníkem k osobnímu rozhovoru, který bude trvat asi 1 hodinu. Pohovor bude veden buď u účastníka doma, nebo na jiném předem domluveném místě. Otázky se zaměří na zkušenosti účastníků s nemocnicí, péči, které se jim dostalo, když se vrátili domů, a na výzvy, kterým čelili v komunitě. Očekává se, že pro tuto studii je zapotřebí celkem až 20 účastníků, sestávajících z až 10 lidí s Parkinsonovou nemocí a až 10 pečovatelů. Rozhovory začnou po 2 letech studie a účastníkům bude opětovně poskytnut souhlas, aby bylo zajištěno, že s rozhovorem stále souhlasí.

Analýza dat kvalitativních dat

Kvalitativní studie bude analyzována pomocí tematické analýzy. Fráze nebo výrazy z přepisů budou kódovány, aby bylo možné identifikovat zajímavé rysy. Nejprve bude použito otevřené kódování, které umožňuje rané formování témat a konceptů. Tato raná témata budou přezkoumána jejich porovnáním s jinými přepisy, aby se upřesnila a rozvinula opakující se témata. Z toho budou definována témata a vytvořen tematický kódovací rámec, který bude obsahovat podtémata. Tento proces bude datově řízené kódování a tato data projdou otevřeným, axiálním a selektivním kódováním. Konstantní srovnávací metoda bude použita k analýze dat k vytvoření zakotvené teorie, k vysvětlení chování a reakcí některých účastníků na přetrvávající delirium. Aby toho bylo dosaženo, bude probíhat simultánní analýza a kódování dat, každý nový soubor dat bude porovnán s předchozími výňatky, podle potřeby budou přidány nové kódy a témata, přičemž budou porovnávány odpovědi účastníků, aby byla témata upřesněna. Integrace těchto zjištění zahájí vývoj vysvětlujícího modelu. Zjištění budou hlášena podle doporučení COREQ (konsolidovaná kritéria pro vykazování kvalitativního výzkumu). Hlavním kodérem dat bude hlavní vyšetřovatel s pomocí spoluřešitelů.