Parkinsons sykdom: Risikovurdering av vedvarende delirium og håndtering av det (PARADIGM)

Bakgrunn og begrunnelse Parkinsons sykdom er den nest vanligste nevrodegenerative tilstanden. Delirium er et akutt nevropsykiatrisk syndrom preget av endret bevissthetsnivå, forvirring og nedsatt oppmerksomhet. Vanligvis er delirium forbigående hvis de etiologiske faktorene korrigeres eller hvis effektene minimeres ved medisinsk behandling. Delirium kan potensielt forebygges i 30-40 % av tilfellene, men delirium kan gi økt dødelighet og økt risiko for demens.

Vedvarende delirium er når delirium fortsetter å påvirke pasienter over uker til måneder. Den nøyaktige varigheten for delirium å bli definert som vedvarende forblir imidlertid kontroversiell. Tidligere studier har rapportert at varigheten av vedvarende delirium er mellom 7 dager og >4 uker. Vedvarende delirium i denne studien vil bli definert som delirium som varer ≥14 dager, som er gjennomsnittet rapportert av de tidligere studiene. Delirium hos eldre mennesker ved utskrivning fra sykehus er assosiert med dårligere utfall når det gjelder funksjon, kognisjon, dødelighet og er mer sannsynlig å trenge sykehjemsplassering.

Personer med Parkinson kan ha fem ganger større sannsynlighet for å utvikle delirium, og ofte er delirium ved Parkinsons underkjent i sekundæromsorgen.

Bruk av risikostratifisering av delirium hos personer med Parkinsons kan fremheve de mest sårbare pasientene slik at forebyggende behandling kan implementeres for å minimere risikoen for uønskede utfall og komplikasjoner.

For tiden er behandlingsstrategier for delirium ved Parkinsons sykdom hovedsakelig basert på ekspertuttalelser, og det er behov for forskning for å finne ut hva som er de optimale behandlingsstrategiene for denne pasientgruppen. Dessuten er det bekymring for at nåværende samfunnsstøttetjenester ikke i tilstrekkelig grad adresserer de psykososiale problemene hos eldre mennesker med avansert Parkinsons sykdom, noe som kan gi en enda større utfordring for pasienter som kommer seg etter vedvarende delirium.

Oppsummert er eldre mennesker med Parkinson spesielt utsatt for delirium, men det er også en mangel på forskning på dette området, som må løses så raskt som mulig, for ikke bare å forhindre uønskede utfall på individnivå, men også de skadelige sosioøkonomiske innvirkning på det bredere samfunnet.

Deltakerrekruttering

Kvalifiserte potensielle deltakere vil bli invitert til studien av deres vanlige medisinske team under en poliklinisk parkinsonklinikk på et landlig, distriktssykehus. Kvalifiserte potensielle deltakere med deres tillatelse vil bli kontaktet av forskere. Omsorgspersoner for personer med Parkinson vil bli invitert til et kvalitativt intervju. Deltakerne vil bli rekruttert fortløpende i den rekkefølgen samtykkeskjemaer ble fylt ut til målprøvestørrelsen er oppnådd for den kvantitative delen av studien. For den kvalitative delen av studien vil rekrutteringen opphøre når datametningen er nådd.

Metoder

Det er 3 hoveddeler i denne studien:

1. Utvikling og testing av et vurderingsverktøy for vedvarende delirium hos personer med Parkinsons:

   Deltakere vil bli rekruttert fra poliklinikker for personer med Parkinsons dette kan ta opptil 8 måneder. I første omgang vil den potensielle deltakerens vanlige lege invitere dem til å delta i studien, før forskerteamet går gjennom detaljene i studien med den potensielle deltakeren.

   Skriftlig informert samtykke vil være nødvendig. Hvis den potensielle deltakeren ikke selv kan samtykke, vil en konsulent bli kontaktet. En konsultert er en som er godt kjent for den potensielle deltakeren og er villig til å gi råd om hvorvidt den potensielle deltakeren bør delta i studien. Parallelt med deltakerrekruttering i minst 14 måneder vil det foregå datainnsamling fra journaler. Medisinske journaler vil bli gjennomgått for å identifisere egenskapene og hendelsene som har påvirket mennesker som deretter fortsetter å utvikle vedvarende delirium. Deltakernes karakteristika som vil bli analysert vil i stor grad være relatert til deres generelle fysiske form, alvorlighetsgraden av deres Parkinsons sykdom, syns- eller hørselsvansker og eventuelle tilstander som påvirker sinnet deres, for eksempel demens.

   Hendelser som de medisinske notatene vil bli sjekket for inkluderer: medisinsk behandling, blodprøver og bildediagnostikk som deltakeren mottok, eventuelle komplikasjoner under sykehusoppholdet og støtten de fikk i samfunnet. Deltakerne vil bli delt inn i 3 grupper: de med vedvarende delirium, som er der deltakerne blir uvel, som har ført til at deltakeren har blitt forvirret eller har endret atferd i 14 dager eller mer. En annen gruppe med ikke-vedvarende delirium, dette er når deliriet har vart mindre enn 14 dager og en kontrollgruppe som ikke har hatt delirium i det hele tatt.

   Hovedetterforskeren vil skrive et sammendrag av hver deltaker, men identifiserbare detaljer vil bli ekskludert. Disse sammendragene vil bli gjennomgått av minst én annen medisinsk spesialist involvert i omsorgen for eldre mennesker, for å dobbeltsjekke at studiefunnene er så nøyaktige som mulig. Det kan potensielt være nødvendig med en annen medisinsk kollega hvis det er uenighet mellom spesialister. For ytterligere å bekrefte nøyaktigheten av funnene, kan også helsepersonelloppføringer i notatene og informasjon samlet inn fra pårørende/omsorgspersoner benyttes. 8 måneder vil være nødvendig for å utvikle og teste vurderingsverktøyet.

   Dette vil gjøres ved å bruke statistiske metoder, som logistisk regresjon for å bestemme hvilke av disse faktorene som er sterkest knyttet til vedvarende delirium. Det kan utvikles et skåringssystem som tildeler et økende antall poeng til deltakere med en risikofaktor som er sterkere knyttet til vedvarende delirium. Nøyaktigheten til verktøyet vil bli bestemt av dets evne til å oppdage personer med delirium (sensitivitet) og dets evne til å oppdage personer uten delirium (spesifisitet). Det er anslått at det kreves 207 deltakere. Dette forutsetter at vedvarende delirium er tilstede hos omtrent 20 % av pasientene. Estimatet for vedvarende delirium er basert på lokale revisjonsdata.

2. Utvikling av forvaltningsplan

   Fra informasjonen samlet i 1), vil det være en gjennomgang av omsorgen som en deltaker mottok for å identifisere faktorer som hjalp og hindret deres utvinning fra delirium. Denne informasjonen vil tillate sjefsetterforskeren å begynne å utvikle en omsorgsplan, som deretter kan testes i fremtidige studier. Størstedelen av dataene som trengs vil bli samlet inn under utviklingen av vurderingsverktøyet. Skrivingen av studien vil begynne 1 år etter begynnelsen av studien og konklusjoner vil bli trukket fra disse dataene.

   Dataanalyse av kvantitative data

   De utpakkede dataene forventes å være ikke-parametriske. Beskrivende statistikk vil beskrive deltakernes demografiske og kliniske karakteristikker, ved å bruke gjennomsnitt, median, standardavvik, interkvartilområde og prosenter.

   Kruskal-Wallis-testen vil bli brukt til å fastslå om det er en statistisk signifikant forskjell mellom to eller flere grupper (f. de uten delirium, de med ikke-vedvarende delirium og de med vedvarende delirium). Post hoc tester vil belyse hvilke grupper som skiller seg fra hverandre. Chi-kvadrat-tester vil sammenligne fordelinger av proporsjoner mellom grupper. Gjentatte tiltak ANOVA eller Friedmans vil bestemme endringer i gjentatte tiltaksvurderinger (f.eks. full blodtelling, urea og elektrolytter, c-reaktivt protein). Hierarkisk logistisk regresjonsanalyse, justering for kovariater (f.eks. demografi, kliniske faktorer, infeksjon), vil fastslå de betydelige risikofaktorene for delirium og gi oddsratio. Flere sammenligninger vil bli korrigert ved hjelp av Bonferronis korreksjon.

   Overlevelsesanalyse vil bli brukt for å bestemme tiden til resultatene av interesse, slik som vedvarende delirium, dødelighet og økning i samfunnsstøtte. Overlevelseskurver vil bli sammenlignet ved hjelp av log-rank test. Det forventes at deltakernes journal vil ha manglende data. Manglende data vil bli registrert for å avgjøre om det er noen manglende verdimønstre knyttet til visse utfall.

   For å utvikle vurderingsverktøyet vil de «regulerte» regresjonsteknikkene, som LASSO eller Elastic Net, brukes. Det vil bli utviklet et skåringssystem som tildeler et økende antall poeng til risikofaktorer som har en sterkere assosiasjon for å forutsi vedvarende delirium. Sensitiviteten og spesifisiteten til risikovurderingsverktøyet vil bli beregnet og disse karakteristikkene vil vises som ROC-kurver (Receiver Operator Characteristic). AUC (Area Under the ROC Curve) kan oppsummere den totale nøyaktigheten til testen, og denne kan beregnes ved hjelp av trapesregelen. Justerte oddsforhold beregnet ved hjelp av logistisk regresjon vil sammenligne denne studiens sekundære mål: assosiasjoner mellom håndtering av vedvarende delirium og dets utfall. Disse funnene vil bli vurdert for deres egnethet for en større studie som skal utføres av sjefsetterforskeren, og disse dataene kan informere forskere om prøvestørrelseskravene for fremtidige studier.

3. Intervjuer

Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra personer med Parkinson og deres omsorgsperson når de møter til rutinemessig oppfølging av sykehuset. En enkelt forsker vil deretter møte deltakeren for et en-til-en-intervju, som varer i ca. 1 time. Intervjuet vil bli gjennomført enten i deltakerens eget hjem eller et annet forhåndsavtalt sted. Spørsmålene vil fokusere på deltakernes opplevelser av sykehus, omsorgen de fikk da de kom hjem og utfordringene de møtte i samfunnet. Det forventes at det trengs opptil 20 deltakere totalt for denne studien, bestående av opptil 10 personer med Parkinsons og opptil 10 pleiere. Intervjuene vil begynne 2 år inn i studien, og deltakerne vil få nytt samtykke for å sikre at de fortsatt godtar intervjuet.

Dataanalyse av kvalitative data

Den kvalitative studien vil bli analysert ved hjelp av tematisk analyse. Fraser eller uttrykk fra transkripsjonene vil bli kodet for å identifisere interessante funksjoner. Åpen koding vil først bli brukt, som muliggjør tidlig dannelse av temaer og konsepter. Disse tidlige temaene vil bli gjennomgått ved å sammenligne dem med andre transkripsjoner for å avgrense og utvikle tilbakevendende temaer. Ut fra dette vil temaene defineres og det produseres en tematisk kodingsramme som vil inkludere undertemaer. Denne prosessen vil være datadrevet koding og disse dataene vil gjennomgå åpen, aksial og selektiv koding. Den konstante komparative metoden vil bli brukt til å analysere data for å utvikle en begrunnet teori, for å forklare noen av deltakernes atferd og reaksjoner på vedvarende delirium. For å oppnå dette vil det samtidig analyseres og kodes av data; hvert nytt sett med data vil bli sammenlignet med tidligere utdrag, nye koder og temaer vil legges til etter behov mens deltakernes svar sammenlignes, slik at temaene blir raffinert. Integrasjon av disse funnene vil starte utviklingen av en forklaringsmodell. Funn vil bli rapportert som anbefalt av COREQ (konsoliderte kriterier for rapportering av kvalitativ forskning) veiledning. Hovedetterforskeren vil være hoveddatakoderen, med bistand fra medetterforskere.