帕金森病：持续性谵妄的风险评估及其管理 (PARADIGM)

背景和基本原理 帕金森病是第二常见的神经退行性疾病。 谵妄是一种急性神经精神综合征，其特征是意识水平改变、意识模糊和注意力受损。 通常，如果纠正病因或通过药物治疗将其影响降至最低，则谵妄是一过性的。 在 30-40% 的病例中，谵妄是可以预防的，但谵妄会导致死亡率增加和痴呆症风险增加。

持续性精神错乱是指精神错乱持续影响患者数周至数月。 然而，将谵妄的确切持续时间定义为持续存在仍存在争议。 以前的研究报告持续性谵妄的持续时间在 7 天到 >4 周之间。 本研究中的持续性谵妄将被定义为持续 ≥14 天的谵妄，这是之前研究报告的平均值。 老年人在出院时出现谵妄与功能、认知、死亡率等方面的较差结果相关，并且更有可能需要入住疗养院。

帕金森氏症患者发生谵妄的可能性可能是后者的五倍，而帕金森氏症患者的谵妄在二级护理中往往未得到充分认识。

在帕金森病患者中使用谵妄风险分层可以突出最脆弱的患者，以便可以实施预防性护理以最大限度地降低他们出现不良后果和并发症的风险。

目前，帕金森病谵妄的管理策略主要基于专家意见，需要进行研究以确定该患者群体的最佳管理策略。 此外，人们担心目前的社区支持服务无法充分解决患有晚期帕金森氏病的老年人的社会心理问题，这可能会给持续性谵妄患者的康复带来更大的挑战。

总之，患有帕金森氏症的老年人特别容易发生谵妄，但是这方面的研究也很匮乏，需要紧急解决，不仅要防止个人层面的不良后果，还要防止有害的社会经济对更广泛的社区产生影响。

参与者招募

符合条件的潜在参与者将在农村地区综合医院的帕金森病门诊接受他们通常的医疗团队的邀请参加研究。 研究人员将联系符合条件的潜在参与者并获得他们的许可。 帕金森病患者的护理人员将应邀参加定性访谈。 将按照完成同意书的顺序连续招募参与者，直到达到研究定量部分的目标样本量。 对于研究的定性部分，一旦达到数据饱和，招募将停止。

方法

这项研究有3个主要部分：

1. 帕金森病患者持续性谵妄评估工具的开发和测试：

   参与者将从帕金森病患者的门诊招募，这可能需要长达 8 个月的时间。 最初，潜在参与者的常住医生会邀请他们参加研究，然后研究团队会与潜在参与者一起了解研究的细节。

   需要书面知情同意书。 如果潜在参与者不能自己同意，则将联系受咨询者。 被咨询者是潜在参与者熟知的人，并且愿意就潜在参与者是否应该参加研究提出建议。 在至少 14 个月的参与者招募中，将从医疗记录中收集数据。 医疗记录将被审查以确定影响那些随后发展为持续性谵妄的人的特征和事件。 将对参与者的特征进行分析，这些特征将与他们的总体身体健康水平、帕金森病的严重程度、视觉或听力障碍以及影响他们思想的任何状况（如痴呆症）广泛相关。

   将检查医疗记录的事件包括：参与者接受的医疗、血液检查和影像学检查、住院期间的任何并发症以及他们在社区中获得的支持。 参与者将被分为 3 组：持续性精神错乱患者，即参与者身体不适，导致参与者变得困惑或行为发生变化 14 天或更长时间。 另一组为非持续性谵妄，即谵妄持续时间少于 14 天，而对照组则完全没有出现谵妄。

   首席调查员将撰写每位参与者的摘要，但可识别的详细信息将被排除在外。 这些摘要将由至少一名参与老年人护理的其他医学专家进行审查，以仔细检查研究结果是否尽可能准确。 如果专家之间最初存在任何分歧，可能需要另一位医学同事。 为了进一步确认调查结果的准确性，还可以使用医护人员在笔记中的条目和从亲属/照顾者那里收集的信息。 开发和测试评估工具需要 8 个月的时间。

   这将通过使用统计方法来完成，例如逻辑回归以确定这些因素中哪些与持续性精神错乱最密切相关。 可以开发一个评分系统，为具有与持续性谵妄更密切相关的风险因素的参与者分配越来越多的分数。 该工具的准确性将取决于它检测精神错乱患者的能力（灵敏度）和检测没有精神错乱患者的能力（特异性）。 估计需要 207 名参与者。 这是假设大约 20% 的患者存在持续性谵妄。 持续性精神错乱的估计是基于当地的审计数据。

2. 制定管理计划

   根据 1) 中收集的信息，将对参与者接受的护理进行审查，以确定帮助和阻碍他们从谵妄中恢复的因素。 这些信息将使首席调查员能够开始制定护理计划，然后可以在未来的研究中对其进行测试。 所需的大部分数据将在评估工具的开发过程中收集。 研究的撰写将在研究开始后 1 年开始，并将根据这些数据得出结论。

   量化数据的数据分析

   提取的数据预计是非参数的。 描述性统计将使用均值、中值、标准差、四分位数范围和百分比来描述参与者的人口统计和临床特征。

   Kruskal-Wallis 检验将用于确定两组或更多组之间是否存在统计学上的显着差异（例如 那些没有谵妄的人，那些有非持续性谵妄的人和那些有持续性谵妄的人）。 事后测试将阐明哪些组彼此不同。 卡方检验将比较组间比例分布。 重复测量方差分析或弗里德曼方差分析将确定重复测量评估的变化（例如 全血细胞计数、尿素和电解质、C-反应蛋白）。 分层逻辑回归分析，调整协变量（例如 人口统计学、临床因素、感染），将确定谵妄的重要危险因素并提供比值比。 将使用 Bonferroni 校正来校正多重比较。

   将利用生存分析来确定达到感兴趣结果的时间，例如持续性精神错乱、死亡率和社区支持的增加。 生存曲线将使用对数秩检验进行比较。 预计参与者的医疗记录将丢失数据。 将记录缺失数据以确定是否存在与某些结果相关的任何缺失值模式。

   为了开发评估工具，将使用“正则化”回归技术，例如 LASSO 或 Elastic Net。 将设计一个评分系统，将越来越多的点分配给与预测持续性谵妄有更强关联的风险因素。 将计算风险评估工具的灵敏度和特异性，并将这些特征显示为 ROC（接受者操作特征）曲线。 AUC (Area Under the ROC Curve) 可以总结测试的整体准确性，这可以通过梯形法则来计算。 使用逻辑回归计算的调整后比值比将比较本研究的次要目标：持续性谵妄的管理与其结果之间的关联。 将评估这些发现是否适合首席研究员进行的更大规模研究，这些数据可以让研究人员了解未来研究的样本量要求。

3. 访谈

当帕金森病患者及其护理人员参加例行的医院随访预约时，将征得他们的书面知情同意书。 然后，一名研究人员将与参与者进行一对一的访谈，持续约 1 小时。 面试将在参与者自己的家中或其他预先安排的地点进行。 问题将集中在参与者的医院经历、他们回家后得到的护理以及他们在社区中面临的挑战。 预计这项研究总共需要多达 20 名参与者，其中包括最多 10 名帕金森氏症患者和最多 10 名护理人员。 访谈将在研究开始 2 年后开始，参与者将再次获得同意，以确保他们仍然同意接受访谈。

定性数据的数据分析

定性研究将使用主题分析进行分析。 来自成绩单的短语或表达将被编码以识别有趣的特征。 将首先使用开放编码，这样可以及早形成主题和概念。 这些早期的主题将通过将它们与其他成绩单进行比较来进行审查，以完善和发展反复出现的主题。 由此，将定义主题并生成包含子主题的主题编码框架。 这个过程将是数据驱动的编码，这些数据将进行开放的、轴向的和选择性的编码。 持续比较法将用于分析数据以发展扎根理论，以解释参与者对持续性谵妄的一些行为和反应。 为实现这一目标，将同时对数据进行分析和编码；每组新数据都将与以前的摘录进行比较，必要时将添加新代码和主题，同时比较参与者的反应，从而使主题得到提炼。 整合这些发现将开始开发解释模型。 调查结果将按照 COREQ（报告定性研究的综合标准）指南的建议进行报告。 在联合调查员的协助下，首席调查员将是主要的数据编码员。