Parkinsons sjukdom: Riskbedömning av ihållande delirium och dess hantering (PARADIGM)

Bakgrund och motivering Parkinsons sjukdom är det näst vanligaste neurodegenerativa tillståndet. Delirium är ett akut neuropsykiatriskt syndrom som kännetecknas av förändrad medvetandenivå, förvirring och nedsatt uppmärksamhet. Vanligtvis är delirium övergående om de etiologiska faktorerna korrigeras eller om dess effekter minimeras av medicinsk behandling. Delirium är potentiellt förebyggbart i 30-40 % av fallen, men delirium kan resultera i ökad dödlighet och ökad risk för demens.

Ihållande delirium är när delirium fortsätter att påverka patienter under veckor till månader. Den exakta varaktigheten för delirium att definieras som persistent är dock fortfarande kontroversiell. Tidigare studier har rapporterat att varaktigheten av ihållande delirium är mellan 7 dagar och >4 veckor. Ihållande delirium i denna studie kommer att definieras som delirium som varar ≥14 dagar, vilket är genomsnittet som rapporterats av de tidigare studierna. Delirium hos äldre personer vid utskrivningstillfället är förknippat med sämre resultat vad gäller funktion, kognition, dödlighet och är mer benägna att behöva vårdhem.

Personer med Parkinsons kan ha fem gånger större risk att utveckla delirium och ofta är delirium vid Parkinsons underkänd inom sekundärvården.

Användningen av riskstratifiering av delirium hos personer med Parkinsons kan lyfta fram de mest sårbara patienterna så att förebyggande vård kan implementeras för att minimera deras risk för negativa utfall och komplikationer.

För närvarande är hanteringsstrategier för delirium vid Parkinsons sjukdom till övervägande del baserade på expertutlåtanden och det finns ett behov av forskning för att fastställa vilka som är de optimala hanteringsstrategierna för denna patientgrupp. Dessutom finns det farhågor om att nuvarande samhällsstödjande tjänster inte på ett adekvat sätt tar itu med de psykosociala problemen hos äldre personer med avancerad Parkinsons sjukdom, vilket kan utgöra en ännu större utmaning för patienter som återhämtar sig från ihållande delirium.

Sammanfattningsvis är äldre personer med Parkinsons särskilt mottagliga för delirium, men det finns också en brist på forskning inom detta område, som måste åtgärdas omedelbart, för att inte bara förhindra de negativa resultaten på individnivå utan också de skadliga socioekonomiska inverkan på samhället i stort.

Deltagarrekrytering

Berättigade potentiella deltagare kommer att bjudas in till studien av sitt vanliga medicinska team under en poliklinisk Parkinsonsklinik på ett allmänt sjukhus på landsbygden. Berättigade potentiella deltagare med deras tillstånd kommer att kontaktas av forskare. Vårdare till personer med Parkinsons kommer att bjudas in till en kvalitativ intervju. Deltagarna kommer att rekryteras i följd i den ordning som samtyckesformulären fylldes i tills målprovstorleken har uppnåtts för den kvantitativa delen av studien. För den kvalitativa delen av studien kommer rekryteringen att upphöra när datamättnad har uppnåtts.

Metoder

Det finns tre huvuddelar i denna studie:

1. Utveckling och testning av ett bedömningsverktyg för persistent delirium hos personer med Parkinsons:

   Deltagare kommer att rekryteras från öppenvårdsmottagningar för personer med Parkinsons detta kan ta upp till 8 månader. Inledningsvis kommer den potentiella deltagarens vanliga läkare att bjuda in dem att delta i studien, innan forskargruppen går igenom detaljerna i studien med den potentiella deltagaren.

   Skriftligt informerat samtycke kommer att behövas. Om den potentiella deltagaren inte kan ge sitt eget samtycke, kommer en konsultperson att kontaktas. En konsultperson är någon som är väl känd för den potentiella deltagaren och som är villig att ge råd om huruvida den potentiella deltagaren bör delta i studien. Parallellt med deltagarrekrytering under minst 14 månader kommer det att ske datainsamling från journaler. Medicinska journaler kommer att granskas för att identifiera de egenskaper och händelser som har påverkat människor som sedan fortsätter att utveckla ihållande delirium. Deltagarnas egenskaper som kommer att analyseras kommer i stort sett att vara relaterade till deras allmänna fysiska kondition, svårighetsgraden av deras Parkinsons sjukdom, syn- eller hörselproblem och eventuella tillstånd som påverkar deras sinne, såsom demens.

   Händelser som de medicinska anteckningarna kommer att kontrolleras för inkluderar: den medicinska vård, blodprov och bildtagning som deltagaren fick, eventuella komplikationer under sin sjukhusvistelse och det stöd som de fick i samhället. Deltagarna kommer att delas in i 3 grupper: de med ihållande delirium, vilket är där deltagarna mår dåligt, vilket har lett till att deltagaren blivit förvirrad eller har förändrat sitt beteende i 14 dagar eller mer. En annan grupp med icke ihållande delirium, detta är när deliriet har varat mindre än 14 dagar och en kontrollgrupp som inte har haft delirium alls.

   Chefsutredaren kommer att skriva en sammanfattning av varje deltagare men identifierbara detaljer kommer att uteslutas. Dessa sammanfattningar kommer att granskas av minst en annan medicinsk specialist som är involverad i vården av äldre människor, för att dubbelkontrollera att studiens resultat är så korrekta som möjligt. Eventuellt kan en annan medicinsk kollega behövas om det finns någon initial oenighet mellan specialister. För att ytterligare bekräfta resultatens riktighet kan även vårdpersonalens anteckningar i anteckningarna och information som samlats in från anhöriga/vårdare användas. 8 månader kommer att behövas för att utveckla och testa bedömningsverktyget.

   Detta kommer att göras genom att använda statistiska metoder, såsom logistisk regression för att avgöra vilka av dessa faktorer som är starkast kopplade till ihållande delirium. Ett poängsystem kan utvecklas som tilldelar ett ökande antal poäng till deltagare med en riskfaktor som är starkare kopplad till ihållande delirium. Verktygets noggrannhet kommer att bestämmas av dess förmåga att upptäcka personer med delirium (känslighet) och dess förmåga att upptäcka personer utan delirium (specificitet). Det beräknas krävas 207 deltagare. Detta förutsätter att ihållande delirium finns hos cirka 20 % av patienterna. Uppskattningen av ihållande delirium baseras på lokal revisionsdata.

2. Utveckling av en förvaltningsplan

   Från den information som samlats in i 1) kommer det att göras en genomgång av den vård som en deltagare fick för att identifiera faktorer som hjälpte och hindrade deras återhämtning från delirium. Denna information gör det möjligt för chefsutredaren att börja utveckla en vårdplan, som sedan kan testas i framtida studier. Majoriteten av den data som behövs kommer att samlas in under utvecklingen av bedömningsverktyget. Uppskrivningen av studien kommer att påbörjas 1 år efter studiens början och slutsatser kommer att dras från dessa data.

   Dataanalys av kvantitativa data

   Den extraherade informationen förväntas vara icke-parametrisk. Beskrivande statistik kommer att beskriva deltagarnas demografi och kliniska egenskaper, med hjälp av medelvärde, median, standardavvikelse, interkvartilintervall och procentsatser.

   Kruskal-Wallis-testet kommer att användas för att fastställa om det finns en statistiskt signifikant skillnad mellan två eller flera grupper (t. de utan delirium, de med icke-beständigt delirium och de med ihållande delirium). Post hoc-tester kommer att belysa vilka grupper som skiljer sig från varandra. Chi-kvadrattest kommer att jämföra fördelningar av proportioner mellan grupper. Upprepade åtgärder ANOVA eller Friedman's kommer att avgöra ändringar i bedömningar av upprepade åtgärder (t.ex. fullt blodvärde, urea och elektrolyter, c-reaktivt protein). Hierarkisk logistisk regressionsanalys, justering för kovariater (t.ex. demografi, kliniska faktorer, infektion), kommer att fastställa de betydande riskfaktorerna för delirium och ge oddskvoter. Flera jämförelser kommer att korrigeras med Bonferronis korrigering.

   Överlevnadsanalys kommer att användas för att bestämma tiden till resultaten av intresse, såsom ihållande delirium, dödlighet och ökat stöd från samhället. Överlevnadskurvor kommer att jämföras med hjälp av log-rank test. Det förväntas att deltagarnas journaler saknar data. Saknade data kommer att registreras för att avgöra om det finns några saknade värdemönster, associerade med vissa utfall.

   För att utveckla bedömningsverktyget kommer de "regulerade" regressionsteknikerna, såsom LASSO eller Elastic Net att användas. Ett poängsystem kommer att utarbetas som allokerar ett ökande antal poäng till riskfaktorer som har en starkare association för att förutsäga ihållande delirium. Riskbedömningsverktygets känslighet och specificitet kommer att beräknas och dessa egenskaper kommer att visas som ROC-kurvor (Receiver Operator Characteristic). AUC (Area Under the ROC Curve) kan sammanfatta testets övergripande noggrannhet och detta kan beräknas med trapetsregeln. Justerade oddskvoter beräknade med logistisk regression kommer att jämföra denna studies sekundära mål: samband mellan hanteringen av ihållande delirium och dess resultat. Dessa resultat kommer att bedömas med avseende på deras lämplighet för en större studie som ska genomföras av chefsutredaren och dessa data kan informera forskare om kraven på urvalsstorlek för framtida studier.

3. Intervjuer

Skriftligt informerat samtycke kommer att begäras från personer med Parkinsons sjukdom och deras vårdare när de kommer till deras rutinmässiga sjukhusuppföljningsbesök. En enskild forskare kommer sedan att träffa deltagaren för en en-till-en-intervju som pågår i cirka 1 timme. Intervjun kommer att genomföras antingen i deltagarens eget hem eller någon annan i förväg avtalad lokal. Frågorna kommer att fokusera på deltagarnas upplevelser av sjukhus, den vård de fick när de kom hem och de utmaningar som de ställdes inför i samhället. Det förväntas att det behövs upp till 20 deltagare totalt för denna studie, bestående av upp till 10 personer med Parkinson och upp till 10 vårdare. Intervjuerna kommer att börja 2 år in i studien och deltagarna kommer att ge sitt samtycke på nytt för att säkerställa att de fortfarande accepterar intervjun.

Dataanalys av kvalitativa data

Den kvalitativa studien kommer att analyseras med hjälp av tematisk analys. Fraser eller uttryck från transkriptionerna kommer att kodas för att identifiera intressanta egenskaper. Öppen kodning kommer först att användas, vilket möjliggör tidig bildning av teman och koncept. Dessa tidiga teman kommer att granskas genom att jämföra dem med andra avskrifter för att förfina och utveckla återkommande teman. Utifrån detta kommer teman att definieras och en tematisk kodningsram kommer att tas fram som kommer att innehålla underteman. Denna process kommer att vara datadriven kodning och dessa data kommer att genomgå öppen, axiell och selektiv kodning. Den konstanta jämförande metoden kommer att användas för att analysera data för att utveckla en grundad teori, för att förklara några av deltagarnas beteenden och reaktioner på ihållande delirium. För att uppnå detta kommer det att analyseras och kodas samtidigt, varje ny uppsättning data kommer att jämföras med tidigare utdrag, nya koder och teman kommer att läggas till vid behov samtidigt som deltagarnas svar jämförs, så att teman förfinas. Integration av dessa resultat kommer att påbörja utvecklingen av en förklaringsmodell. Resultaten kommer att rapporteras i enlighet med riktlinjerna för COREQ (konsoliderade kriterier för rapportering av kvalitativ forskning). Chefsutredaren kommer att vara den huvudsakliga datakodaren, med hjälp av medutredare.