Geisinger 抗生物質アレルギー パイロット プログラム: 評価と対応 (GAAP)

低リスクの患者では、GAAP アンケートで決定されたように、治験責任医師は段階的チャレンジのオプションについて話し合います。 これには、以下に概説する手順に従って、最初に目標用量のアモキシシリン (250 mg) の 1/5 (50 mg) を経口経路で投与することが含まれます。 投与する総目標用量は、アモキシシリン 250 mg (250 mg を 5 ml/5 ml) です。

患者は、最初のアモキシシリン用量の投与後 30 分間監視されます。 有害/アレルギー症状 (以下に記載) が認められない場合は、アモキシシリンの残りの用量が投与され、患者はさらに 90 分間監視されます。

アモキシシリンチャレンジは、テレメトリーと適切な看護範囲を備えた監視ベッドで実行されます。 ベッドサイドでのベナドリル 50 mg、エピネフリン (0.3 mg 筋肉内投与)、全身ステロイド、および吸入アルブテロールの存在を確認する必要があります。 グルカゴンは、必要に応じてベータアドレナリン遮断薬を服用しているアナフィラキシー患者に使用されるアナフィラキシーオーダーセットに追加されます。 しかし、ベータアドレナリン遮断薬の使用によるアナフィラキシー治療の妨害に関連する有害事象は、アモキシシリン段階的攻撃に関する文献では報告されていません。 また、段階的チャレンジに適していると見なされた患者はアナフィラキシーを発症する可能性が低いため、段階的チャレンジで行われた以前の研究では、ベータアドレナリン遮断薬の患者を除外していません。 このグループのペニシリンアレルギーのラベルを外すことの利点は、理論的ではあるが報告されていない有害事象のリスクをはるかに超えています. 有害なアレルギー反応が発生し、標準治療としてアレルギー反応に対処するための薬が各ユニット/フロアで使用できる場合は、EPIC 注文セット「アナフィラキシー」を参照します。

以下の手順を実行して GAAP アンケートを設計および変更し、この研究で使用する有効性を最適化して、段階的なチャレンジに参加するリスクを特定しました。

1. 文献レビューの実施: 私たちの目標は、質問がアンケートの使用目的に沿っていることを確認することです。これは、ペニシリンまたはペニシリン誘導体アレルギーの病歴を持つ入院患者を安全に層別化して、同じ入院中にアモキシシリンの段階的なチャレンジについて決定することです。 いくつかの質問は、レビューされた研究でさまざまな形式で使用されています。
2. 項目の作成: 質問票の各項目は、ユーザー (つまり、質問票を使用して患者にインタビューするプロバイダー) と患者がそれらを明確に理解し、プロバイダーがエラーなしまたは最小限のエラーで回答できるように作成されます。 基本的な医療訓練を受けた一般医療従事者が各項目を理解できるように、アレルギー/免疫専門医の支援を必要とする可能性のあるあいまいで専門的な用語を削除しました。
3. 専門家による検証の実施: アレルギー/免疫学の専門家 3 人に、個々の項目が測定対象の構成要素に関連しており、重要な項目が省略されていないことを確認しました。 この体系的なレビューにより、アンケートの採点システムの全体的な品質と代表性が向上しました。これは、このアンケートの独自の要素です。
4. 認知面談の実施: アンケートが作成され、専門家によってレビューされたら、数人の一般医療提供者 (つまり、施設スタッフ、内科医など) と患者に、参加予定者がアンケートの項目をどのように解釈するかを評価するよう依頼しました。
5. パイロット テストの実施: パイロット テストが実施され、以前にレビューのために提出されたプロトコルで報告されました。 パイロット テストの目的は、1) 意図したとおりに機能していない可能性のある項目を特定すること、2) 将来の参加者が理解できるように各項目の明確さと容易さを確保すること、および 3) アンケートを使用して意思決定を行う際の安全性をサポートすることでした。アモキシシリン段階的チャレンジについて。

段階的なチャレンジの手順:

1. ベースラインのバイタル (心拍数、O2 飽和度、血圧、呼吸数) を取得します。
2. 1 ml (50 mg) のアモキシシリン 250 mg/5 ml を経口投与し、その後 30 分間アレルギー症状やその他の有害反応 (かゆみ、蕁麻疹、腫れ、咳、喘鳴、喉の圧迫感、呼吸困難、腹痛、嘔吐など) を観察します。 、立ちくらみ、低血圧、低酸素飽和度、頻脈)
3. アレルギーや有害な症状が認められない場合は、アモキシシリン 4 ml (200 mg) を投与し、その後 90 分間観察します。

4. 解釈

   1. 患者がチャレンジ後に重大な有害症状を発症しない場合、その患者はペニシリンおよびペニシリン誘導体に対する重篤な生命を脅かす免疫グロブリン E (IgE) 型アレルギーを持っておらず、入院中にペニシリンベースの抗生物質を投与することができます。 そのような患者は、チャートからペニシリンアレルギーのラベルを削除する必要があります. これは、EPIC にログインし、チャートのアレルギー セクションに適切な文書を提供することによってアンケートを管理した GAAP チーム メンバーによって完了されます。 プロバイダーはまた、アレルギーの下にある薬をクリックして、リストから削除します。
   2. この検査は遅発性薬物反応を除外するものではありません。 患者は遅発性の症状を発症することがありますが、通常、症状は深刻ではありません。 患者が遅発性発疹またはその他の有害な症状を発症した場合は、ペニシリン/ベータラクタムベースの抗生物質を中止し、患者をペニシリンアレルギーとして再分類します. このような患者は、アレルギーおよび免疫学の外来ペニシリンアレルギー評価に紹介することができます。 患者は、インフォームドコンセントを得て、そのような遅延反応について治験責任医師に連絡するように勧められます。
   3. 患者が、段階的攻撃中またはその直後 (全量を投与されてから数時間以内) に、即時の反応と一致する説得力のある徴候および/または症状を発症した場合、それ以上のペニシリンまたはペニシリン誘導体を投与するべきではなく、症状を治療する必要があります。軽度の症状にはベナドリル 25～50 mg、呼吸器症状にはネブライザー経由のアルブテロール、重度のアナフィラキシーにはエピネフリンと適切に併用してください。 これらの患者は、IgE を介したペニシリン アレルギーのラベルを付ける必要があります。 将来、ペニシリンおよび/またはペニシリン誘導体が必要になる場合は、正式な脱感作プロトコルを介して投与する必要があります。
   4. 一部の患者は、処置中に非特異的な症状を発症する可能性があり、これは真のアレルギーの症状を模倣する可能性があります. 最も一般的なのは、口周囲のうずき、蕁麻疹を伴わないそう痒、喉と唇の不快感、頭痛、頻脈、吐き気などです。 これらは不安に関連している可能性があり、事前にチャレンジ手順の安全性を説明する時間を患者と過ごすことは、これらの非特異的反応の発生率を減らすのに役立つ場合があります.

これは前向き非劣性研究です。 患者の特徴は、連続変数の平均と標準偏差または中央値と四分位範囲、およびカテゴリ変数の度数と比率で要約されます。 GAAPアンケートを完了し、高リスクおよび低リスクに分類された患者の数と割合、および段階的なアモキシシリンチャレンジに合格した低リスク患者の数と割合について説明します。 非劣性マージン 0.10 の片側比率仮説検定を使用して、観察された比率を仮説比率 0.95 と比較します。 低リスク患者の 95% は、臨床的推論と以前の研究からの強力な証拠に基づいて、適切にラベル付けを解除できるという仮説を立てています。 まず、以前の研究で、ペニシリンに真のアレルギーを持ち、IgE を介した真の反応を示すのは、人口の 1% 未満であることが指摘されていました。 しかし、米国の全患者の約 10% が、以前にペニシリンに対してアレルギー反応を起こしたと報告しています.15,16 また、IgE を介したペニシリン アレルギー患者の約 80% が 10 年後に感受性を失うことも注目に値します。 GAAP アンケートを検証するために収集された予備データは、約 0.93 の成功率を示しました。 これは、特定された低リスク患者の約 93% がアモキシシリンの段階的チャレンジに合格したことを意味します。 非劣性を主張するには、推定された観測比率の 95% 信頼区間の下限が 0.85 より大きくなければなりません。 現在の慣行と比較して、わずか 0.85 という小さな割合でラベルを削除することに成功した場合、より質の高い治療、より良い患者ケア、およびコスト削減が反映されます。 これは、文書化されたペニシリンアレルギーを持つ患者の 10% 未満がラベル解除される現在の慣行よりも大幅に改善されるでしょう. 非劣性マージンとして 0.85 を選択したのは、5% の仮説上の失敗率と 15% という高い失敗率が許容可能であり、次の理由から患者に害を及ぼさないと考えているためです。

低リスク患者にペニシリンまたはアモキシシリンを直接投与することは、ペニシリンアレルギーのラベルを剥がす安全で効果的な方法であることが研究で示されています。 8,9 言い換えれば、アレルギー反応が発生したとしても、生命を脅かす、および/または臨床的に重大な反応は、この患者グループでは予想されません。この新しいプロセスによってもたらされる潜在的な利点と引き換えに、失敗率は 15% にもなります。 現在、Geisinger 施設の入院中の低リスク患者のペニシリンアレルギーを特定し、ラベルを解除するための正式なプロトコルまたはプロセスはありません。

IRB が承認した研究スタッフのみが、この研究のために収集されたデータにアクセスできます。 電子データは Geisinger の安全なネットワークに保存されます。 ハードコピーのデータは、施錠されたエリアで保護されます。

データ アナリストは、安全な Research Electronic Data Capture システム (REDCap) でプロジェクト データの収集と追跡のためのデータベースを作成および維持します。 この電子データは Geisinger の安全なネットワークに保存されます。 データベースには、名前、生年月日、医療記録番号、同意日などの保護された健康情報 (PHI) 要素が含まれます。 PI によって承認された IRB 承認の研究チーム メンバーのみが、このデータベースおよびこの研究のために収集されたデータにアクセスできます。 これらの記録は、患者に伝達され、インフォームド コンセント フォームに記載されているとおり、無期限に保管されます。 データは外部に送信されません。

関連する日付を含む次のデータが収集されます。

• 名前
• カルテ番号
• 生年月日/死亡日
• Epic のアレルギー リスト (反応の種類、関連するアレルギー テストまたは紹介を含む)
• 場所、投与された薬、問題リストのエントリ、バイタルサインなど、現在の入院に関連する情報
• 患者のベースライン人口統計学的変数（年齢、性別、民族性、併存症）
• GAAPアンケートの結果とスコア
• アモキシシリンの投与量、有害反応およびその後の転帰を含む段階的チャレンジに関連するデータ