Programme pilote d'allergie aux antibiotiques Geisinger : évaluer et traiter (GAAP)

Chez les patients à faible risque, tel que déterminé par le questionnaire GAAP, l'investigateur discutera de l'option de provocation graduée. Il s'agira d'administrer initialement 1/5e (50 mg) de la dose cible d'amoxicilline (250 mg) par voie orale en suivant la procédure décrite ci-dessous. La dose cible totale à administrer est l'amoxicilline 250 mg (5 ml de 250 mg/5 ml).

Les patients seront surveillés pendant 30 minutes après l'administration de la première dose d'amoxicilline. Si aucun symptôme indésirable/allergique (comme indiqué ci-dessous) n'est noté, le reste de la dose d'amoxicilline sera administré et le patient sera surveillé pendant 90 minutes supplémentaires.

Le test d'amoxicilline sera effectué sur un lit surveillé avec télémétrie et couverture infirmière appropriée. La présence de Benadryl 50 mg au chevet, d'épinéphrine (0,3 mg par voie intramusculaire), de stéroïdes systémiques et d'albutérol par inhalation doit être assurée. Le glucagon sera ajouté à l'ensemble d'ordonnances pour l'anaphylaxie à utiliser chez les patients souffrant d'anaphylaxie qui sont sous bêta-bloquant si nécessaire pendant toute la durée de l'étude. Cependant, aucun événement indésirable associé à l'interférence avec le traitement de l'anaphylaxie due à l'utilisation d'un bêta-bloquant n'a été rapporté dans la littérature sur la provocation graduée à l'amoxicilline. De plus, aucune étude antérieure réalisée sur le défi gradué n'exclut les patients sous bêta-bloquants car les patients jugés appropriés pour le défi gradué ne sont pas susceptibles de développer une anaphylaxie. Le bénéfice du dé-étiquetage de l'allergie à la pénicilline dans ce groupe dépasse de loin le risque d'événement indésirable théorique mais non signalé. Nous ferons référence à l'ensemble d'ordonnances EPIC "Anaphylaxie" si des réactions allergiques indésirables se produisent et que des médicaments sont déjà disponibles pour être utilisés dans chaque unité/étage pour combattre les réactions allergiques comme norme de soins.

Les étapes ci-dessous ont été prises pour concevoir et modifier le questionnaire GAAP afin d'optimiser la validité à utiliser dans cette étude pour identifier le risque de participer au défi gradué :

1. Effectuer une revue de la littérature : Notre objectif est de nous assurer que les questions correspondent à l'utilisation prévue du questionnaire, qui est de stratifier en toute sécurité les patients hospitalisés ayant des antécédents d'allergie à la pénicilline ou aux dérivés de la pénicilline pour prendre une décision sur le défi gradué à l'amoxicilline au cours de la même hospitalisation. Certaines des questions ont été utilisées dans les études examinées sous différents formats.
2. Élaborer des éléments : chaque élément du questionnaire est élaboré pour s'assurer que les utilisateurs (c'est-à-dire les prestataires qui utilisent les questionnaires pour interroger les patients) et les patients les comprennent clairement et que le prestataire répond sans erreur ou avec un minimum d'erreur. Nous avons supprimé tous les termes ambigus et techniques pouvant nécessiter l'assistance d'une spécialité en allergie/immunologie afin que tout prestataire généraliste ayant une formation médicale de base puisse comprendre chaque élément.
3. Effectuer une validation par des experts : nous avons demandé à trois spécialistes des allergies/immunologie d'établir que les éléments individuels sont pertinents pour la construction à mesurer et que les éléments clés n'ont pas été omis. Cette revue systémique a amélioré la qualité globale et la représentativité du système de notation dans le questionnaire, qui est l'élément unique de ce questionnaire.
4. Mener des entretiens cognitifs : une fois le questionnaire construit et examiné par les experts, nous avons demandé à plusieurs prestataires généraux (c'est-à-dire, personnel de maison, interniste, etc.) et à des patients d'évaluer comment les participants potentiels interprétaient les éléments du questionnaire.
5. Effectuer des tests pilotes : un test pilote a été effectué et signalé dans le protocole qui a été soumis à votre examen précédemment. Le but du test pilote était de 1) identifier les éléments qui pourraient ne pas fonctionner de la manière prévue, 2) assurer la clarté et la facilité de compréhension de chaque élément pour les participants potentiels, et 3) soutenir la sécurité dans l'utilisation du questionnaire pour décider sur provocation graduée à l'amoxicilline.

Procédure pour le défi gradué :

1. Obtenir les signes vitaux de base (fréquence cardiaque, saturation en O2, pression artérielle et fréquence respiratoire).
2. Administrer 1 ml (50 mg) d'amoxicilline 250 mg/ 5 ml par voie orale suivi de 30 minutes d'observation des symptômes d'allergie et d'autres effets indésirables (par exemple, démangeaisons, urticaire, gonflement, toux, respiration sifflante, oppression de la gorge, difficulté à respirer, douleur abdominale, vomissements , étourdissements, hypotension, faible saturation en oxygène, tachycardie)
3. Si aucune allergie ou symptôme indésirable n'est noté, administrer 4 ml (200 mg) d'amoxicilline suivi de 90 minutes d'observation.

4. Interprétation

   1. Si un patient ne développe pas de symptômes indésirables significatifs après la provocation, il ne présente pas d'allergie grave de type immunoglobuline E (IgE) menaçant le pronostic vital à la pénicilline et aux dérivés de la pénicilline et peut recevoir des antibiotiques à base de pénicilline lors de l'admission. Ces patients devraient faire retirer leur étiquette d'allergie à la pénicilline du dossier. Ceci sera complété par le membre de l'équipe GAAP qui a administré le questionnaire en se connectant à EPIC et en fournissant la documentation appropriée dans la section des allergies du tableau. Le fournisseur cliquera également sur le médicament sous les allergies et le supprimera de la liste.
   2. Ce test n'exclut pas les réactions médicamenteuses à déclenchement retardé. Les patients peuvent développer des symptômes d'apparition retardée, mais généralement les symptômes ne sont pas graves. Si un patient développe une éruption cutanée d'apparition retardée ou d'autres symptômes indésirables, interrompez l'antibiotique à base de pénicilline/bêta-lactamine et ré-étiquetez le patient comme allergique à la pénicilline. Ces patients peuvent être référés pour une évaluation ambulatoire de l'allergie à la pénicilline en allergie et immunologie. Les patients seront invités à contacter les investigateurs pour de telles réactions retardées avec le consentement éclairé.
   3. Si le patient développe des signes et/ou des symptômes convaincants compatibles avec une réaction immédiate pendant ou peu après la provocation graduée (dans les quelques heures suivant l'administration de la dose complète), aucune autre pénicilline ou dérivés de la pénicilline ne doit être administré et les symptômes doivent être traités. de manière appropriée avec Benadryl 25-50 mg pour les symptômes légers, l'albutérol via un nébuliseur pour les symptômes respiratoires et l'épinéphrine pour l'anaphylaxie grave. Ces patients doivent être étiquetés avec une allergie à la pénicilline médiée par les IgE. S'ils ont besoin de pénicilline et/ou de dérivés de la pénicilline à l'avenir, ceux-ci doivent être administrés via un protocole formel de désensibilisation.
   4. Certains patients peuvent développer des symptômes non spécifiques au cours de la procédure, qui peuvent imiter les symptômes d'une véritable allergie. Le plus souvent, il s'agit de picotements péribuccaux, de prurit sans urticaire, d'inconfort de la gorge et des lèvres, de maux de tête, de tachycardie et de nausées. Ceux-ci peuvent être liés à l'anxiété, et passer du temps avec le patient pour lui expliquer à l'avance la sécurité des procédures de provocation peut aider à réduire l'incidence de ces réactions non spécifiques.

Il s'agit d'une étude prospective de non-infériorité. Les caractéristiques des patients seront résumées avec des moyennes et des écarts-types ou des médianes et des intervalles interquartiles pour les variables continues et avec des nombres de fréquences et des proportions pour les variables catégorielles. Le nombre et la proportion de patients qui remplissent le questionnaire GAAP et qui sont classés comme à haut et à faible risque seront décrits, ainsi que le nombre et la proportion de patients à faible risque qui réussissent le défi gradué à l'amoxicilline. Un test d'hypothèse de proportion unilatéral avec une marge de non-infériorité de 0,10 sera utilisé pour comparer la proportion observée à une proportion hypothétique de 0,95. Nous émettons l'hypothèse que 95 % des patients à faible risque peuvent être désétiquetés de manière appropriée sur la base d'un raisonnement clinique et de preuves solides issues de recherches antérieures. Premièrement, il a été noté dans une étude précédente que moins de 1% de la population est véritablement allergique à la pénicilline avec de véritables réactions médiées par les IgE. Cependant, environ 10 % de tous les patients américains déclarent avoir déjà eu une réaction allergique à la pénicilline.15,16 Il convient également de noter qu'environ 80% des patients allergiques à la pénicilline médiée par les IgE perdent leur sensibilité après 10 ans. Les données préliminaires recueillies pour valider le questionnaire GAAP ont montré un taux de réussite d'environ 0,93. Cela signifie qu'environ 93 % des patients à faible risque identifiés ont réussi le défi gradué à l'amoxicilline. La borne inférieure de l'intervalle de confiance à 95 % pour la proportion observée estimée doit être supérieure à 0,85 pour prétendre à la non-infériorité. Par rapport à la pratique actuelle, le déclassement réussi d'une proportion aussi faible que 0,85 refléterait un traitement de meilleure qualité, de meilleurs soins aux patients et des économies de coûts. Ce serait une amélioration significative par rapport à la pratique actuelle où moins de 10% des patients présentant des allergies documentées à la pénicilline sont dé-étiquetés. Nous avons choisi 0,85 comme marge de non-infériorité car nous pensons qu'un taux d'échec hypothétique de 5 % et un taux d'échec aussi élevé que 15 % sont acceptables et non nocifs pour les patients pour les raisons suivantes :

Des études ont montré que la réalisation d'une provocation directe à la pénicilline ou à l'amoxicilline chez les patients à faible risque est une méthode sûre et efficace de démarquage de l'allergie à la pénicilline. 8,9 En d'autres termes, des réactions mettant la vie en danger et/ou cliniquement significatives ne sont pas attendues dans ce groupe de patients, même si des réactions allergiques se produisent. Compte tenu du risque minimal potentiellement associé à ce protocole, les prestataires seraient prêts à sacrifier une taux d'échec pouvant atteindre 15 % en échange des avantages potentiels offerts par ce nouveau procédé. Actuellement, il n'existe aucun protocole ou processus formel pour identifier et dé-étiqueter l'allergie à la pénicilline chez les patients hospitalisés à faible risque dans les établissements Geisinger.

Seul le personnel de l'étude approuvé par l'IRB aura accès aux données recueillies pour cette recherche. Les données électroniques seront stockées sur le réseau sécurisé de Geisinger. Toutes les données sur papier seront sécurisées dans une zone verrouillée.

Un analyste de données créera et maintiendra une base de données pour la collecte et le suivi des données du projet dans un système sécurisé de saisie électronique des données de recherche (REDCap). Ces données électroniques seront stockées sur le réseau sécurisé de Geisinger. La base de données contiendra des éléments de renseignements médicaux protégés (PHI), tels que le nom, la date de naissance, le numéro de dossier médical et la date du consentement. Seuls les membres de l'équipe d'étude approuvés par l'IRB autorisés par le PI auront accès à cette base de données et aux données recueillies pour cette recherche. Ces dossiers seront conservés indéfiniment comme communiqués aux patients et décrits dans le formulaire de consentement éclairé. Aucune donnée ne sera transmise à l'extérieur.

Les données suivantes, y compris les dates pertinentes, seront collectées :

• Des noms
• Numéro de dossier médical
• Date de naissance/date de décès
• Liste des allergies dans Epic, y compris les types de réactions et tout test d'allergie ou référence pertinent
• Informations relatives à l'hospitalisation actuelle, y compris le lieu, les médicaments administrés, les entrées de la liste des problèmes, les signes vitaux
• Variables démographiques de base des patients (âge, sexe, origine ethnique, comorbidités)
• Résultats et score du questionnaire GAAP
• Données relatives à la provocation graduée, y compris la posologie de l'amoxicilline, les effets indésirables et les résultats ultérieurs