Geisingerin antibioottiallergian pilottiohjelma: Arvioi ja ota yhteyttä (GAAP)

Matalariskisillä potilailla, kuten GAAP-kyselyssä määritetään, tutkija keskustelee asteittaisen altistuksen vaihtoehdosta. Tämä käsittää aluksi 1/5 (50 mg) amoksisilliinin tavoiteannoksen (250 mg) antamisen suun kautta alla kuvatulla tavalla. Annettava kokonaistavoiteannos on 250 mg amoksisilliinia (5 ml 250 mg/5 ml).

Potilaita seurataan 30 minuuttia ensimmäisen amoksisilliiniannoksen annon jälkeen. Jos haitallisia/allergisia oireita (kuten alla luetellaan) ei havaita, loput amoksisilliiniannoksesta annetaan ja potilasta seurataan vielä 90 minuuttia.

Amoksisilliinialtistus suoritetaan valvotulla sängyllä, jossa on telemetria ja asianmukainen hoitosuoja. Benadryl 50 mg:n, epinefriinin (0,3 mg lihakseen), systeemisten steroidien ja inhaloitavan albuterolin läsnäolo on varmistettava. Glukagoni lisätään anafylaksiajärjestykseen käytettäväksi potilailla, joilla on anafylaksia ja jotka käyttävät beetasalpaajaa tarvittaessa koko tutkimuksen ajan. Amoksisilliini-asteista altistusta koskevassa kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole raportoitu haitallisia tapahtumia, jotka liittyvät beetasalpaajan käytöstä johtuviin anafylaksiahoitoon. Mikään aiempi tutkimus, joka on tehty asteittaiselle altistukselle, ei myöskään sulje pois beetasalpaajaa käyttäviä potilaita, koska asteittaista altistusta varten sopiviksi katsotuille potilaille ei todennäköisesti kehitty anafylaksiaa. Penisilliiniallergian merkinnän poistamisen hyöty tässä ryhmässä ylittää huomattavasti teoreettisen mutta ilmoittamattoman haittatapahtuman riskin. Viittaamme EPIC-tilaussarjaan "Anafylaksia", jos haitallisia allergisia reaktioita ilmenee ja jokaisessa yksikössä/kerroksessa on jo saatavilla lääkkeitä käytettäväksi allergisten reaktioiden torjumiseksi hoidon vakiona.

Seuraavat vaiheet toteutettiin GAAP-kyselylomakkeen suunnittelemiseksi ja muokkaamiseksi, jotta sen validiteetti optimoidaan tässä tutkimuksessa käytettäväksi arvioituun haasteeseen osallistumisen riskin tunnistamiseksi:

1. Suorita kirjallisuuskatsaus: Tavoitteenamme on varmistaa, että kysymykset vastaavat kyselylomakkeen käyttötarkoitusta, joka on turvallisesti jaotella sairaalassa olevat potilaat, joilla on aiempi penisilliini- tai penisilliinijohdannaisallergia, jotta voidaan tehdä päätös amoksisilliiniluokkaisesta altistumisesta saman sairaalahoidon aikana. Osa kysymyksistä on käytetty tarkastetuissa tutkimuksissa eri muodoissa.
2. Kehitä kohteita: Jokainen kyselylomakkeen kohta on kehitetty varmistamaan, että käyttäjät (eli palveluntarjoajat, jotka käyttävät kyselylomakkeita potilaiden haastatteluun) ja potilaat ymmärtävät ne selkeästi ja palveluntarjoaja vastaa ilman virheitä tai vain vähän virheitä. Poistimme kaikki epäselvät ja tekniset termit, jotka saattavat vaatia allergia-/immunologian erikoisapua, jotta jokainen yleislääkäri, jolla on lääketieteen peruskoulutus, voi ymmärtää jokaisen kohdan.
3. Suorita asiantuntijan validointi: Meillä on kolme allergia-/immunologian asiantuntijaa toteamassa, että yksittäiset kohteet ovat merkityksellisiä mitattavan rakenteen kannalta ja että keskeisiä kohtia ei ole jätetty pois. Tämä järjestelmällinen tarkastelu paransi kyselylomakkeen pisteytysjärjestelmän yleistä laatua ja edustavuutta, mikä on tämän kyselyn ainutlaatuinen osa.
4. Suorita kognitiivisia haastatteluja: Kun kyselylomake oli laadittu ja asiantuntijat tarkistaneet, pyysimme useita yleisiä palveluntarjoajia (eli kotihenkilökuntaa, sisätautilääkäriä jne.) ja potilaita arvioimaan, kuinka mahdolliset osallistujat tulkitsevat kyselylomakkeen kohtia.
5. Suorita pilottitestaus: Pilottitesti tehtiin ja raportoitiin pöytäkirjassa, joka on lähetetty tarkastettavaksi aiemmin. Pilottitestin tarkoituksena oli 1) tunnistaa asiat, jotka eivät välttämättä toimi suunnitellulla tavalla, 2) varmistaa kunkin kohteen selkeys ja helppous mahdollisten osallistujien ymmärrettäväksi ja 3) tukea kyselylomakkeen käytön turvallisuutta päätöksenteossa. amoksisilliini-asteittaisella altistuksella.

Arvioidun haasteen menettely:

1. Hanki perusarvot (syke, O2-saturaatio, verenpaine ja hengitystiheys).
2. Anna 1 ml (50 mg) amoksisilliinia 250 mg/5 ml suun kautta, mitä seuraa 30 minuutin tarkkailu allergiaoireiden ja muiden haittavaikutusten varalta (esim. kutina, nokkosihottuma, turvotus, yskä, hengityksen vinkuminen, kurkun kireys, hengitysvaikeudet, vatsakipu, oksentelu , huimaus, hypotensio, alhainen happisaturaatio, takykardia)
3. Jos allergiaa tai haitallisia oireita ei havaita, anna 4 ml (200 mg) amoksisilliinia ja sen jälkeen 90 minuutin tarkkailu.

4. Tulkinta

   1. Jos potilaalle ei tule merkittäviä haitallisia oireita altistuksen jälkeen, hänellä ei ole vakavaa henkeä uhkaavaa immunoglobuliini E (IgE) -tyyppistä allergiaa penisilliinille ja penisilliinijohdannaisille ja potilaalle voidaan antaa penisilliinipohjaisia ​​antibiootteja vastaanoton aikana. Tällaisten potilaiden penisilliiniallergiamerkintä tulee poistaa taulukosta. Tämän täyttää GAAP-tiimin jäsen, joka vastasi kyselylomakkeeseen kirjautumalla EPIC:hen ja toimittamalla asianmukaiset asiakirjat kaavion allergiaosiossa. Palveluntarjoaja klikkaa myös lääkettä allergioiden alla ja poistaa sen luettelosta.
   2. Tämä testi ei sulje pois viivästyneitä lääkereaktioita. Potilaille voi kehittyä viivästynyttä oireita, mutta tyypillisesti oireet eivät ole vakavia. Jos potilaalle kehittyy viivästynyt ihottuma tai muita haitallisia oireita, lopeta penisilliini/beetalaktaamipohjainen antibiootti ja merkitse potilas uudelleen penisilliiniallergiseksi. Tällaiset potilaat voidaan ohjata avohoidon penisilliiniallergian arviointiin Allergia ja immunologiasta. Potilaita kehotetaan ottamaan yhteyttä tutkijoihin tällaisten viivästyneiden reaktioiden vuoksi tietoisen suostumuksensa perusteella.
   3. Jos potilaalle kehittyy vakuuttavia merkkejä ja/tai oireita, jotka vastaavat välitöntä reaktiota asteittaisen altistuksen aikana tai pian sen jälkeen (muutaman tunnin sisällä täyden annoksen saamisesta), penisilliiniä tai penisilliinijohdannaisia ​​ei tule antaa ja oireita tulee hoitaa. sopivasti Benadryl 25-50 mg lieviin oireisiin, albuteroli sumuttimen kautta hengitystieoireisiin ja epinefriinillä vakavaan anafylaksiaan. Näillä potilailla on oltava IgE-välitteinen penisilliiniallergia. Jos he tarvitsevat penisilliiniä ja/tai penisilliinijohdannaisia ​​tulevaisuudessa, se tulee antaa muodollisen herkkyyshoitosuunnitelman mukaisesti.
   4. Joillekin potilaille voi kehittyä epäspesifisiä oireita toimenpiteen aikana, jotka voivat jäljitellä todellisen allergian oireita. Yleisimmin näitä ovat perioraalinen pistely, kutina ilman urtikariaa, kurkun ja huulten epämukavuus, päänsärky, takykardia ja pahoinvointi. Nämä voivat liittyä ahdistuneisuuteen, ja ajan viettäminen potilaan kanssa haastattelutoimenpiteiden turvallisuudesta etukäteen voi auttaa vähentämään näiden epäspesifisten reaktioiden esiintyvyyttä.

Tämä on prospektiivinen non-alempiarvoisuustutkimus. Potilaiden ominaisuudet esitetään yhteenvetona jatkuvien muuttujien keskiarvoilla ja standardipoikkeamilla tai mediaanilla ja kvartiilivälillä ja kategoristen muuttujien frekvenssilukemilla ja suhteilla. Kuvataan GAAP-kyselyn täyttäneiden potilaiden lukumäärä ja osuus, jotka on luokiteltu korkea- ja matalariskisiksi, sekä niiden vähäriskisten potilaiden määrä ja osuus, jotka läpäisevät asteitetun amoksisilliinialtistuksen. Yksipuolisen osuuden hypoteesitestiä, jonka non-alempiarvoisuusmarginaali on 0,10, käytetään vertaamaan havaittua osuutta oletettuun osuuteen 0,95. Oletamme, että 95 % vähäriskisistä potilaista voidaan poistaa asianmukaisesti kliinisen päättelyn ja aiempien tutkimusten vahvan näytön perusteella. Ensinnäkin aikaisemmassa tutkimuksessa todettiin, että alle 1 % väestöstä on todella allerginen penisilliinille ja todellisia IgE-välitteisiä reaktioita. Kuitenkin noin 10 % kaikista yhdysvaltalaisista potilaista ilmoittaa, että heillä on aiemmin ollut allerginen reaktio penisilliiniin.15,16 On myös huomionarvoista, että noin 80 % potilaista, joilla on IgE-välitteinen penisilliiniallergia, menettää herkkyytensä 10 vuoden kuluttua. GAAP-kyselyn validoimiseksi kerätyt alustavat tiedot osoittivat noin 0,93 onnistumisprosentin. Tämä tarkoittaa, että noin 93 % tunnistetuista matalan riskin potilaista läpäisi amoksisilliiniluokkaan perustuvan altistuksen. Arvioidun havaitun osuuden 95 %:n luottamusvälin alarajan on oltava suurempi kuin 0,85, jotta voidaan väittää, että se ei ole huonompi. Nykyiseen käytäntöön verrattuna jo 0,85:n osuuden onnistunut poistaminen heijastaisi parempaa hoitoa, parempaa potilaiden hoitoa ja kustannussäästöjä. Tämä olisi merkittävä parannus nykyiseen käytäntöön, jossa alle 10 % potilaista, joilla on dokumentoituja penisilliiniallergioita, poistetaan merkinnöistä. Valitsimme 0,85 non-inferiority marginaaliksi, koska uskomme, että oletettu 5 % epäonnistumisprosentti ja jopa 15 % epäonnistumisprosentti ovat hyväksyttäviä eivätkä ole haitallisia potilaille seuraavista syistä:

Tutkimukset ovat osoittaneet, että suoran penisilliini- tai amoksisilliinialtistuksen suorittaminen matalan riskin potilailla on turvallinen ja tehokas tapa poistaa penisilliiniallergia. 8,9 Toisin sanoen, henkeä uhkaavia ja/tai kliinisesti merkittäviä reaktioita ei odoteta tässä potilasryhmässä, vaikka allergisia reaktioita esiintyy. Ymmärtäessään tähän protokollaan mahdollisesti liittyvän minimaalisen riskin palveluntarjoajat olisivat valmiita uhraamaan epäonnistumisprosentti jopa 15 % vastineeksi tämän uuden prosessin tarjoamista mahdollisista eduista. Tällä hetkellä ei ole olemassa virallista protokollaa tai prosessia penisilliiniallergian tunnistamiseksi ja poistamiseksi sairaalahoidossa olevista vähäriskisistä potilaista missään Geisingerin laitoksessa.

Vain IRB-hyväksytty tutkimushenkilökunta pääsee käsiksi tätä tutkimusta varten kerättyihin tietoihin. Sähköiset tiedot tallennetaan Geisingerin suojattuun verkkoon. Kaikki paperikopiotiedot suojataan lukitulla alueella.

Tietoanalyytikko luo ja ylläpitää tietokantaa projektitietojen keräämistä ja seurantaa varten turvallisessa Research Electronic Data Capture -järjestelmässä (REDCap). Nämä sähköiset tiedot tallennetaan Geisingerin suojattuun verkkoon. Tietokanta sisältää Protected Health Information (PHI) -elementtejä, kuten nimen, syntymäajan, sairauskertomuksen numeron ja suostumuksen päivämäärän. Vain PI:n valtuuttamilla IRB-hyväksytyillä tutkimusryhmän jäsenillä on pääsy tähän tietokantaan ja tätä tutkimusta varten kerättyihin tietoihin. Näitä tietueita säilytetään toistaiseksi, kun ne on ilmoitettu potilaille ja kuvattu tietoisen suostumuksen lomakkeessa. Tietoja ei siirretä ulkoisesti.

Seuraavat tiedot, mukaan lukien asiaankuuluvat päivämäärät, kerätään:

• Nimet
• Lääkärin numero
• Syntymäpäivä/kuolemapäivä
• Allergialuettelo Epicissä, mukaan lukien reaktiotyypit ja kaikki asiaankuuluvat allergiatestit tai lähetteet
• Nykyiseen sairaalahoitoon liittyvät tiedot, mukaan lukien sijainti, annetut lääkkeet, ongelmaluettelomerkinnät, elintoiminnot
• Potilaiden demografiset perusmuuttujat (ikä, sukupuoli, etnisyys, liitännäissairaudet)
• GAAP-kyselyn tulokset ja pisteet
• Tiedot, jotka liittyvät asteittaiseen altistukseen, mukaan lukien amoksisilliiniannos, haittavaikutukset ja myöhemmät tulokset