Geisinger Antibiotic Allergy Pilot Program: Vurder og adresser (GAAP)

Hos lavrisikopatienter, som bestemt af GAAP-spørgeskemaet, vil investigator diskutere muligheden for graderet udfordring. Dette vil involvere indledningsvis indgivelse af 1/5 (50 mg) af måldosis af amoxicillin (250 mg) ad oral vej ved at følge proceduren beskrevet nedenfor. Den samlede måldosis, der skal administreres, er amoxicillin 250 mg (5 ml af 250 mg/5 ml).

Patienterne vil blive overvåget i 30 minutter efter administration af den første amoxicillin-dosis. Hvis der ikke konstateres bivirkninger/allergiske symptomer (som anført nedenfor), vil resten af ​​amoxicillin-dosis blive administreret, og patienten vil blive overvåget i yderligere 90 minutter.

Amoxicillin-udfordringen vil blive udført på en overvåget seng med telemetri og passende sygeplejedækning. Tilstedeværelsen af ​​bedside Benadryl 50 mg, epinephrin (0,3 mg intramuskulært), systemiske steroider og inhalationsalbuterol bør sikres. Glukagon vil blive tilføjet til anafylaksi-rækkefølgen, der skal bruges til patienter med anafylaksi, som er på den beta-adrenerge blokker, hvis det er nødvendigt under hele undersøgelsens varighed. Der er dog ikke rapporteret nogen bivirkninger forbundet med interferens med anafylaksibehandling på grund af brugen af ​​beta-adrenerge blokkere i litteraturen om amoxicillin-graderet provokation. Intet tidligere studie udført på den graduerede belastning udelukker heller ikke patienter på beta-adrenerg blokker, fordi de patienter, der anses for passende til den graderede belastning, sandsynligvis ikke udvikler anafylaksi. Fordelen ved at afmærke penicillinallergi i denne gruppe overstiger langt risikoen for den teoretiske, men urapporterede bivirkning. Vi vil henvise til EPIC-bestillingssættet "Anafylaksi", hvis der opstår uønskede allergiske reaktioner, og medicin allerede er tilgængelig til brug på hver enhed/etage for at bekæmpe allergiske reaktioner som standard.

Nedenstående trin blev taget for at designe og ændre GAAP-spørgeskemaet for at optimere validiteten til brug i denne undersøgelse for at identificere risikoen for at deltage i den graderede udfordring:

1. Gennemfør en litteraturgennemgang: Vores mål er at sikre, at spørgsmålene stemmer overens med den tilsigtede brug af spørgeskemaet, som er at sikkert stratificere de indlagte patienter med en historie med penicillin eller penicillin-derivatallergi for at træffe beslutning om amoxicillin-graderet udfordring under samme indlæggelse. Nogle af spørgsmålene er brugt i de gennemgåede undersøgelser i forskellige formater.
2. Udvikl elementer: Hvert element i spørgeskemaet er udviklet for at sikre, at brugerne (dvs. udbyderne, der bruger spørgeskemaerne til at interviewe patienterne) og patienterne forstår dem klart, og udbyderen svarer med ingen eller minimal fejl. Vi har fjernet alle tvetydige og tekniske termer, der kan kræve hjælp fra allergi/immunologi-specialet, så enhver generel udbyder med grundlæggende medicinsk uddannelse kan forstå hvert emne.
3. Adfærdsekspertvalidering: Vi har fået tre allergi-/immunologispecialister til at fastslå, at individuelle emner er relevante for den konstruktion, der måles, og at nøgleelementerne ikke er udeladt. Denne systemiske gennemgang forbedrede den overordnede kvalitet og repræsentativitet af scoringssystemet i spørgeskemaet, som er det unikke element i dette spørgeskema.
4. Gennemfør kognitive interviews: Da spørgeskemaet var bygget og gennemgået af eksperterne, bad vi flere generelle udbydere (dvs. huspersonale, internist osv.) og patienter om at vurdere, hvordan potentielle deltagere fortolker emnerne i spørgeskemaet.
5. Udfør pilottest: En pilottest blev udført og rapporteret i den protokol, der tidligere er blevet indsendt til din gennemgang. Formålet med pilottesten var at 1) identificere emner, der muligvis ikke fungerer på den tilsigtede måde, 2) sikre klarheden og nemheden af ​​hvert emne for potentielle deltagere at forstå, og 3) understøtte sikkerheden ved at bruge spørgeskemaet til at beslutte på amoxicillin-graderet udfordring.

Procedure for den graderede udfordring:

1. Få baseline vitals (puls, O2-mætning, blodtryk og respirationsfrekvens).
2. Administrer 1 ml (50 mg) amoxicillin 250 mg/5 ml oralt efterfulgt af 30 minutters observation for allergisymptomer og andre bivirkninger (f.eks. kløe, nældefeber, hævelse, hoste, hvæsende vejrtrækning, stram hals, åndedrætsbesvær, mavesmerter, opkastning , svimmelhed, hypotension, lav iltmætning, takykardi)
3. Hvis der ikke konstateres allergi eller uønskede symptomer, administreres 4 ml (200 mg) amoxicillin efterfulgt af 90 minutters observation.

4. Fortolkning

   1. Hvis en patient ikke udvikler signifikante uønskede symptomer efter udfordringen, har han/hun ikke en alvorlig livstruende immunglobulin E (IgE)-type allergi over for penicillin og penicillin-derivater og kan administreres med penicillin-baserede antibiotika under indlæggelsen. Sådanne patienter bør have deres penicillinallergimærke fjernet fra skemaet. Dette vil blive udfyldt af GAAP-teammedlemmet, som administrerede spørgeskemaet, ved at logge ind på EPIC og levere passende dokumentation i skemaets allergisektion. Udbyderen vil også klikke på lægemidlet under allergierne og fjerne det fra listen.
   2. Denne test udelukker ikke forsinket indtræden af ​​lægemiddelreaktioner. Patienter kan udvikle forsinkede symptomer, men typisk er symptomerne ikke alvorlige. I tilfælde af at en patient udvikler et forsinket udslæt eller andre uønskede symptomer, skal du seponere det penicillin/beta-lactam-baserede antibiotikum og genmærke patienten som penicillinallergisk. Sådanne patienter kan henvises til ambulant penicillinallergivurdering i Allergi og Immunologi. Patienter vil blive bedt om at kontakte efterforskerne for sådanne forsinkede reaktioner med informeret samtykke.
   3. Hvis patienten udvikler overbevisende tegn og/eller symptomer, der stemmer overens med en umiddelbar reaktion under eller kort efter den graduerede udfordring (inden for et par timer efter modtagelse af den fulde dosis), bør der ikke gives yderligere penicillin eller penicillin-derivater, og symptomer bør behandles passende med Benadryl 25-50 mg til milde symptomer, albuterol via forstøver for luftvejssymptomer og epinephrin til alvorlig anafylaksi. Disse patienter skal mærkes med IgE-medieret penicillinallergi. Hvis de har brug for penicillin og/eller penicillin-derivater i fremtiden, bør det administreres via en formel desensibiliseringsprotokol.
   4. Nogle patienter kan udvikle uspecifikke symptomer under proceduren, som kan efterligne symptomer på ægte allergi. Oftest omfatter disse perioral snurren, pruritus uden nældefeber, hals- og læbegener, hovedpine, takykardi og kvalme. Disse kan være angst-relaterede, og at bruge tid sammen med patienten på at forklare sikkerheden ved udfordringsprocedurer på forhånd kan hjælpe med at reducere forekomsten af ​​disse uspecifikke reaktioner.

Dette er en prospektiv ikke-mindreværdsundersøgelse. Patientkarakteristika vil blive opsummeret med middelværdier og standardafvigelser eller medianer og interkvartilintervaller for kontinuerte variable og med frekvenstællinger og proportioner for kategoriske variable. Antallet og andelen af ​​patienter, der udfylder GAAP-spørgeskemaet og er klassificeret som høj og lav risiko, vil blive beskrevet samt antallet og andelen af ​​lavrisikopatienter, der består den graderede amoxicillin-udfordring. En ensidig proportionshypotesetest med en non-inferioritetsmargin på 0,10 vil blive brugt til at sammenligne den observerede andel med en hypoteset andel på 0,95. Vi antager, at 95 % af lavrisikopatienter kan afmærkes korrekt baseret på klinisk ræsonnement og stærk evidens fra tidligere forskning. For det første blev det bemærket i en tidligere undersøgelse, at færre end 1% af befolkningen er virkelig allergiske over for penicillin med ægte IgE-medierede reaktioner. Imidlertid rapporterer cirka 10 % af alle amerikanske patienter at have haft en allergisk reaktion på penicillin tidligere.15,16 Det er også bemærkelsesværdigt at overveje, at cirka 80 % af patienter med IgE-medieret penicillinallergi mister deres følsomhed efter 10 år. Foreløbige data indsamlet for at validere GAAP-spørgeskemaet viste omkring en succesrate på 0,93. Dette betyder, at omkring 93 % af de identificerede lavrisikopatienter med succes bestod den amoxicillingraderede udfordring. Den nedre grænse af 95 % konfidensintervallet for den estimerede observerede andel skal være større end 0,85 for at hævde non-inferiority. Sammenlignet med den nuværende praksis ville en succesfuld afmærkning af en andel så lille som 0,85 afspejle behandling af bedre kvalitet, bedre patientbehandling og omkostningsbesparelser. Dette ville være en væsentlig forbedring i forhold til nuværende praksis, hvor færre end 10 % af patienter med dokumenteret penicillinallergi bliver afmærket. Vi valgte 0,85 som non-inferiority margen, fordi vi mener, at en hypotese om fejlrate på 5 % og en fejlrate på så høj som 15 % er acceptable og ikke skadelige for patienterne af følgende årsager:

Undersøgelser har vist, at udførelse af en direkte penicillin- eller amoxicillin-udfordring hos lavrisikopatienter er en sikker og effektiv metode til afmærkning af penicillinallergi. 8,9 Med andre ord forventes der ikke livstruende og/eller klinisk signifikante reaktioner hos denne patientgruppe, selv hvis der opstår allergiske reaktioner. For at forstå den minimale risiko, der potentielt er forbundet med denne protokol, ville udbyderne være villige til at ofre en fejlrate så høj som 15 % i bytte for de potentielle fordele, som denne nye proces tilbyder. I øjeblikket er der ingen formel protokol eller proces til at identificere og afmærke penicillinallergi hos indlagte lavrisikopatienter i nogen Geisinger-institutioner.

Kun IRB-godkendt undersøgelsespersonale vil have adgang til data indsamlet til denne forskning. Elektroniske data vil blive lagret på Geisingers sikre netværk. Alle papirdata vil blive sikret i et aflåst område.

En dataanalytiker vil oprette og vedligeholde en database til projektdataindsamling og -sporing i et sikkert Research Electronic Data Capture-system (REDCap). Disse elektroniske data vil blive lagret på Geisingers sikre netværk. Databasen vil indeholde Protected Health Information (PHI) elementer, såsom navn, fødselsdato, journalnummer og dato for samtykke. Kun IRB-godkendte undersøgelsesteammedlemmer godkendt af PI vil have adgang til denne database og data indsamlet til denne forskning. Disse journaler vil blive opbevaret på ubestemt tid som meddelt til patienter og beskrevet i den informerede samtykkeformular. Ingen data vil blive transmitteret eksternt.

Følgende data, herunder relevante datoer, vil blive indsamlet:

• Navne
• Sygejournalnummer
• Fødselsdato/dødsdato
• Allergiliste i Epic, inklusive typer af reaktioner og eventuelle relevante allergitests eller henvisninger
• Oplysninger, der er relevante for den aktuelle indlæggelse, herunder placering, indgivet medicin, indtastning af problemlister, vitale tegn
• Baseline demografiske variabler for patienter (alder, køn, etnicitet, komorbiditeter)
• GAAP spørgeskema resultater og score
• Data relateret til gradueret udfordring, herunder dosis af amoxicillin, bivirkninger og efterfølgende resultater