Пилотная программа Geisinger по борьбе с аллергией на антибиотики: оценка и устранение (GAAP)

У пациентов с низким риском, как определено с помощью опросника GAAP, исследователь обсудит вариант дифференцированной провокации. Это будет включать пероральное введение 1/5 (50 мг) целевой дозы амоксициллина (250 мг) в соответствии с процедурой, описанной ниже. Общая целевая доза для введения составляет 250 мг амоксициллина (5 мл по 250 мг/5 мл).

Пациенты будут находиться под наблюдением в течение 30 минут после введения первой дозы амоксициллина. Если побочных/аллергических симптомов (как указано ниже) не отмечается, будет введена оставшаяся часть дозы амоксициллина, и пациент будет находиться под наблюдением в течение дополнительных 90 минут.

Заражение амоксициллином будет проводиться на контролируемой кровати с телеметрией и соответствующим уходом. Необходимо обеспечить наличие у постели больного бенадрила 50 мг, адреналина (0,3 мг внутримышечно), системных стероидов и ингаляционного альбутерола. Глюкагон будет добавлен к набору препаратов для лечения анафилаксии у пациентов с анафилаксией, принимающих бета-адреноблокаторы, если это необходимо на протяжении всего исследования. Тем не менее, в литературе не сообщалось о нежелательных явлениях, связанных с вмешательством в лечение анафилаксии из-за использования бета-адреноблокаторов при стимуляции амоксициллином. Кроме того, ни одно предварительное исследование дифференцированной провокации не исключало пациентов, получающих бета-адреноблокаторы, поскольку у пациентов, которые считались подходящими для ступенчатой ​​провокации, маловероятно развитие анафилаксии. Польза от отмены маркировки аллергии на пенициллин в этой группе намного превышает риск теоретического, но незарегистрированного нежелательного явления. Мы будем ссылаться на набор заказов EPIC «Анафилаксия», если возникнут какие-либо неблагоприятные аллергические реакции, и лекарства уже доступны для использования на каждом блоке/этаже для борьбы с аллергическими реакциями в качестве стандарта лечения.

Следующие шаги были предприняты для разработки и изменения анкеты GAAP, чтобы оптимизировать валидность для использования в этом исследовании для определения риска участия в оцениваемом испытании:

1. Провести обзор литературы. Наша цель — обеспечить соответствие вопросов предполагаемому использованию анкеты, то есть безопасному стратифицированию госпитализированных пациентов с историей аллергии на пенициллин или производные пенициллина для принятия решения о провокационной пробе с амоксициллином во время той же госпитализации. Некоторые из вопросов использовались в рассмотренных исследованиях в различных форматах.
2. Разработка пунктов: каждый пункт в вопроснике разрабатывается таким образом, чтобы пользователи (т. е. поставщики услуг, использующие вопросники для опроса пациентов) и пациенты четко понимали их, а поставщик отвечал без ошибок или с минимальной ошибкой. Мы удалили любые двусмысленные и технические термины, которые могут потребовать помощи специалиста по аллергии/иммунологии, чтобы любой врач общей практики с базовой медицинской подготовкой мог понять каждый пункт.
3. Проведение экспертной проверки: у нас было три специалиста по аллергии/иммунологии, которые установили, что отдельные элементы имеют отношение к измеряемому конструкту и что ключевые элементы не были пропущены. Этот системный обзор улучшил общее качество и репрезентативность системы подсчета баллов в вопроснике, что является уникальным элементом этого вопросника.
4. Проведение когнитивных интервью: после того, как анкета была составлена ​​и рассмотрена экспертами, мы попросили нескольких общих поставщиков услуг (т. е. домашнего персонала, терапевта и т. д.) и пациентов оценить, как предполагаемые участники интерпретируют пункты анкеты.
5. Проведение пилотного тестирования: было проведено пилотное тестирование, о котором сообщалось в протоколе, который ранее был отправлен на ваше рассмотрение. Цель пилотного теста состояла в том, чтобы: 1) определить элементы, которые могут не функционировать должным образом, 2) обеспечить ясность и простоту каждого элемента для понимания потенциальными участниками и 3) поддержать безопасность использования вопросника при принятии решений. при амоксициллиновой провокации.

Процедура оцениваемого испытания:

1. Получите базовые показатели жизненно важных функций (частота сердечных сокращений, насыщение кислородом, артериальное давление и частота дыхания).
2. Введите 1 мл (50 мг) амоксициллина 250 мг/5 мл перорально с последующим 30-минутным наблюдением за симптомами аллергии и другими побочными реакциями (например, зудом, крапивницей, отеком, кашлем, свистящим дыханием, стеснением в горле, затрудненным дыханием, болью в животе, рвотой). , головокружение, гипотензия, низкое насыщение кислородом, тахикардия)
3. Если аллергии или побочных симптомов не отмечено, введите 4 мл (200 мг) амоксициллина с последующим 90-минутным наблюдением.

4. Интерпретация

   1. Если у пациента после провокационной провокации не развиваются значительные неблагоприятные симптомы, у него нет серьезной опасной для жизни аллергии типа иммуноглобулина Е (IgE) к пенициллину и производным пенициллина, и ему можно назначать антибиотики на основе пенициллина во время госпитализации. У таких пациентов должна быть удалена метка об аллергии на пенициллин из таблицы. Это будет заполнено членом команды GAAP, который администрировал вопросник, войдя в EPIC и предоставив соответствующую документацию в разделе «аллергия» на диаграмме. Провайдер также нажмет на препарат под аллергией и удалит его из списка.
   2. Этот тест не исключает реакции с отсроченным началом на лекарства. У пациентов могут развиться отсроченные симптомы, но, как правило, симптомы несерьезны. Если у пациента развивается отсроченная сыпь или другие неблагоприятные симптомы, прекратите прием антибиотика на основе пенициллина/бета-лактама и повторно пометьте пациента как аллергика на пенициллин. Такие пациенты могут быть направлены на амбулаторное обследование на аллергию на пенициллин в отделение аллергологии и иммунологии. Пациентам будет рекомендовано связаться с исследователями для таких отсроченных реакций с информированного согласия.
   3. Если у пациента развиваются убедительные признаки и/или симптомы, согласующиеся с немедленной реакцией во время или вскоре после дифференцированной провокации (в течение нескольких часов после получения полной дозы), не следует вводить дополнительные дозы пенициллина или производных пенициллина, а симптомы следует лечить. соответственно с бенадрилом 25-50 мг при легких симптомах, альбутеролом через небулайзер при респираторных симптомах и адреналином при тяжелой анафилаксии. Этих пациентов следует маркировать IgE-опосредованной аллергией на пенициллин. Если в будущем им потребуется пенициллин и/или производные пенициллина, их следует вводить по официальному протоколу десенсибилизации.
   4. У некоторых пациентов во время процедуры могут развиться неспецифические симптомы, которые могут имитировать симптомы истинной аллергии. Чаще всего они включают периоральное покалывание, зуд без крапивницы, дискомфорт в горле и губах, головную боль, тахикардию и тошноту. Они могут быть связаны с тревогой, и заблаговременное разъяснение пациенту безопасности процедур провокационной пробы может помочь снизить частоту этих неспецифических реакций.

Это проспективное исследование не меньшей эффективности. Характеристики пациентов будут суммированы со средними значениями и стандартными отклонениями или медианами и межквартильными диапазонами для непрерывных переменных, а также с подсчетом частоты и пропорциями для категориальных переменных. Будут описаны количество и доля пациентов, заполнивших анкету GAAP и отнесенных к группе высокого и низкого риска, а также количество и доля пациентов с низким риском, прошедших градуированную пробу с амоксициллином. Для сравнения наблюдаемой пропорции с гипотетической пропорцией 0,95 будет использоваться тест гипотезы односторонней пропорции с пределом не меньшей эффективности 0,10. Мы предполагаем, что 95% пациентов с низким риском могут быть должным образом лишены маркировки на основании клинических данных и веских доказательств предыдущих исследований. Во-первых, в предыдущем исследовании было отмечено, что менее 1% населения имеют истинную аллергию на пенициллин с истинными IgE-опосредованными реакциями. Однако примерно 10% всех пациентов в США ранее сообщали об аллергической реакции на пенициллин.15,16 Также следует учитывать, что примерно 80% пациентов с IgE-опосредованной аллергией на пенициллин теряют чувствительность через 10 лет. Предварительные данные, собранные для проверки анкеты GAAP, показали, что вероятность успеха составляет около 0,93. Это означает, что около 93% выявленных пациентов с низким риском успешно прошли провокацию амоксициллином. Нижняя граница 95% доверительного интервала для оценочной наблюдаемой пропорции должна быть больше 0,85, чтобы заявить о не меньшей эффективности. По сравнению с текущей практикой успешное снятие маркировки с такой небольшой доли, как 0,85, будет отражать более качественное лечение, лучший уход за пациентами и экономию средств. Это было бы значительным улучшением по сравнению с существующей практикой, когда менее 10% пациентов с подтвержденной аллергией на пенициллин получают отмену маркировки. Мы выбрали 0,85 в качестве предела не меньшей эффективности, потому что мы считаем, что гипотетическая частота неудач в 5% и частота неудач до 15% являются приемлемыми и не вредными для пациентов по следующим причинам:

Исследования показали, что проведение прямой провокации пенициллином или амоксициллином у пациентов с низким риском является безопасным и эффективным методом устранения аллергии на пенициллин. 8,9 Другими словами, опасные для жизни и/или клинически значимые реакции не ожидаются в этой группе пациентов, даже если возникают аллергические реакции. Понимая минимальный риск, потенциально связанный с этим протоколом, поставщики готовы пожертвовать частота отказов достигает 15% в обмен на потенциальные преимущества, предлагаемые этим новым процессом. В настоящее время не существует формального протокола или процесса для выявления и отмены ярлыков аллергии на пенициллин у госпитализированных пациентов с низким риском в любых учреждениях Geisinger.

Только утвержденный IRB исследовательский персонал будет иметь доступ к данным, собранным для этого исследования. Электронные данные будут храниться в защищенной сети Geisinger. Любые печатные данные будут защищены в закрытой области.

Аналитик данных создаст и будет поддерживать базу данных для сбора и отслеживания проектных данных в защищенной системе электронного сбора данных исследований (REDCap). Эти электронные данные будут храниться в защищенной сети Geisinger. База данных будет содержать элементы защищенной медицинской информации (PHI), такие как имя, дата рождения, номер медицинской карты и дата согласия. Только одобренные IRB члены исследовательской группы, уполномоченные PI, будут иметь доступ к этой базе данных и данным, собранным для этого исследования. Эти записи будут храниться в течение неопределенного времени после того, как они будут сообщены пациентам и описаны в форме информированного согласия. Никакие данные не будут передаваться извне.

Будут собраны следующие данные, включая соответствующие даты:

• Имена
• Номер медицинской карты
• Дата рождения/дата смерти
• Список аллергии в Epic, включая типы реакций и любые соответствующие тесты на аллергию или направления
• Информация, относящаяся к текущей госпитализации, включая местонахождение, введенные лекарства, записи в списке проблем, жизненные показатели.
• Исходные демографические переменные пациентов (возраст, пол, этническая принадлежность, сопутствующие заболевания)
• Результаты и оценка анкеты GAAP
• Данные, относящиеся к степени сложности, включая дозу амоксициллина, побочные реакции и последующие исходы.