Geisinger 항생제 알레르기 파일럿 프로그램: 평가 및 해결 (GAAP)

GAAP 설문에 의해 결정된 저위험 환자의 경우 조사자는 차등 도전 옵션에 대해 논의할 것입니다. 여기에는 아래에 설명된 절차에 따라 경구 경로로 아목시실린(250mg)의 목표 용량의 1/5(50mg)을 초기에 투여하는 것이 포함됩니다. 투여할 총 목표 용량은 아목시실린 250mg(250mg/5ml의 5ml)입니다.

첫 번째 아목시실린 투여 후 30분 동안 환자를 모니터링합니다. 부작용/알레르기 증상(아래에 나열됨)이 나타나지 않으면 나머지 아목시실린 용량이 투여되고 환자는 추가 90분 동안 모니터링됩니다.

아목시실린 챌린지는 원격 측정 및 적절한 간호 범위가 있는 모니터링된 침대에서 수행됩니다. 침대 옆에 Benadryl 50mg, Epinephrine(0.3mg 근육주사), 전신 스테로이드 및 흡입용 albuterol이 있어야 합니다. 글루카곤은 연구 기간 동안 필요한 경우 베타-아드레날린성 차단제를 사용하는 아나필락시스 환자에게 사용하도록 설정된 아나필락시스 주문에 추가됩니다. 그러나 베타-아드레날린성 차단제 사용으로 인한 아나필락시스 치료 방해와 관련된 부작용은 아목시실린 등급 도전에 대한 문헌에서 보고된 바 없습니다. 또한, 단계적 도전에 대해 수행된 이전 연구에서는 베타-아드레날린성 차단제를 사용하는 환자를 제외하지 않았는데, 이는 단계적 도전에 적합하다고 간주되는 환자가 아나필락시스를 일으킬 가능성이 없기 때문입니다. 이 그룹에서 페니실린 알레르기의 라벨을 제거하는 이점은 이론적이지만 보고되지 않은 부작용의 위험을 훨씬 능가합니다. 불리한 알레르기 반응이 발생하고 치료 표준으로 알레르기 반응을 퇴치하기 위해 각 유닛/층에서 약물을 이미 사용할 수 있는 경우 EPIC 주문 세트 "아나필락시스"를 참조할 것입니다.

등급별 챌린지 참여의 위험을 식별하기 위해 이 연구에서 사용하기 위한 타당성을 최적화하기 위해 GAAP 설문지를 설계하고 수정하기 위해 아래 단계를 수행했습니다.

1. 문헌 검토 수행: 우리의 목표는 질문이 설문지의 의도된 용도와 일치하도록 하는 것입니다. 설문지는 페니실린 또는 페니실린 파생 알레르기의 병력이 있는 입원 환자를 안전하게 계층화하여 동일한 입원 기간 동안 아목시실린 등급 도전에 대한 결정을 내리는 것입니다. 일부 질문은 검토된 연구에서 다른 형식으로 사용되었습니다.
2. 항목 개발: 설문지의 각 항목은 사용자(즉, 환자를 인터뷰하기 위해 설문지를 사용하는 제공자)와 환자가 이를 명확하게 이해하고 제공자가 오류가 없거나 최소한으로 응답하도록 개발됩니다. 기본적인 의학 교육을 받은 일반의가 각 항목을 이해할 수 있도록 알레르기/면역학 전문의의 도움이 필요할 수 있는 모호하고 전문적인 용어를 제거했습니다.
3. 전문가 확인 수행: 세 명의 알레르기/면역학 전문가가 개별 항목이 측정 중인 구조와 관련이 있고 주요 항목이 생략되지 않았음을 확인하도록 했습니다. 이러한 체계적인 검토를 통해 본 설문지의 고유한 요소인 설문지 채점 시스템의 전반적인 품질과 대표성을 향상시켰다.
4. 인지 인터뷰 수행: 설문지가 작성되고 전문가가 검토한 후, 우리는 여러 일반 제공자(즉, 하우스 스태프, 내과 의사 등)와 환자에게 예상 참가자가 설문지의 항목을 어떻게 해석하는지 평가하도록 요청했습니다.
5. 파일럿 테스트 수행: 파일럿 테스트가 완료되었으며 이전에 검토를 위해 제출된 프로토콜에 보고되었습니다. 파일럿 테스트의 목적은 1) 의도한 방식으로 작동하지 않을 수 있는 항목을 식별하고, 2) 예비 참여자가 각 항목을 명확하고 쉽게 이해할 수 있도록 보장하며, 3) 설문지를 사용하여 결정하는 데 안전을 지원하는 것입니다. 아목시실린 등급 도전에.

등급별 챌린지 절차:

1. 기준 활력(심박수, O2 포화도, 혈압 및 호흡수)을 얻습니다.
2. 아목시실린 250mg/5ml 1ml(50mg)를 경구 투여한 후 30분 동안 알레르기 증상 및 기타 이상 반응(예: 가려움, 두드러기, 부종, 기침, 쌕쌕거림, 인후 압박감, 호흡 곤란, 복통, 구토 등)을 관찰합니다. , 현기증, 저혈압, 낮은 산소포화도, 빈맥)
3. 알레르기나 이상증상이 없으면 아목시실린 4ml(200mg)를 투여하고 90분간 관찰한다.

4. 해석

   1. 챌린지 후 심각한 이상 증상이 나타나지 않는 환자는 페니실린 및 페니실린 유도체에 대해 심각한 생명을 위협하는 면역글로불린 E(IgE) 유형 알레르기가 없으며 입원 기간 동안 페니실린 기반 항생제를 투여할 수 있습니다. 이러한 환자는 차트에서 페니실린 알레르기 라벨을 제거해야 합니다. 이는 EPIC에 로그인하고 차트의 알레르기 섹션에 적절한 문서를 제공하여 설문지를 관리한 GAAP 팀원이 완료합니다. 제공자는 또한 알레르기 아래의 약물을 클릭하고 목록에서 제거합니다.
   2. 이 검사는 지연 발병 약물 반응을 배제하지 않습니다. 환자는 지연 발병 증상이 나타날 수 있지만 일반적으로 증상은 심각하지 않습니다. 환자에게 지연성 발진 또는 기타 이상 증상이 나타나면 페니실린/베타락탐 기반 항생제를 중단하고 페니실린 알레르기로 환자를 다시 표시하십시오. 이러한 환자는 Allergy and Immunology에서 외래 페니실린 알레르기 평가를 의뢰할 수 있습니다. 환자는 정보에 입각한 동의와 함께 그러한 지연된 반응에 대해 조사관에게 연락하도록 조언받을 것입니다.
   3. 환자가 단계적 챌린지 도중 또는 직후(완전 용량을 받은 후 몇 시간 이내) 즉각적인 반응과 일치하는 확실한 징후 및/또는 증상이 나타나면 추가 페니실린 또는 페니실린 유도체를 투여하지 말고 증상을 치료해야 합니다. 가벼운 증상에는 Benadryl 25-50 mg, 호흡기 증상에는 분무기를 통한 albuterol, 심각한 아나필락시스에는 epinephrine을 적절하게 사용하십시오. 이러한 환자는 IgE 매개 페니실린 알레르기로 분류되어야 합니다. 향후 페니실린 및/또는 페니실린 유도체가 필요한 경우 공식적인 탈감작 프로토콜을 통해 투여해야 합니다.
   4. 일부 환자는 시술 중 비특이적 증상이 나타날 수 있으며, 이는 실제 알레르기 증상과 유사할 수 있습니다. 가장 일반적으로, 여기에는 눈 주위 따끔거림, 두드러기가 없는 가려움증, 인후 및 입술 불편감, 두통, 빈맥 및 메스꺼움이 포함됩니다. 이는 불안과 관련이 있을 수 있으며 사전에 도전 절차의 안전성을 설명하는 환자와 시간을 보내는 것은 이러한 비특이적 반응의 발생률을 줄이는 데 도움이 될 수 있습니다.

이것은 전향적 비열등성 연구입니다. 환자 특성은 연속 변수에 대한 평균 및 표준 편차 또는 중앙값 및 사분위수 범위와 범주형 변수에 대한 빈도 수 및 비율로 요약됩니다. GAAP 설문지를 작성하고 고위험 및 저위험으로 분류된 환자의 수와 비율은 물론 차등 아목시실린 챌린지를 통과한 저위험 환자의 수와 비율도 설명합니다. 비열등성 마진이 0.10인 단측 비율 가설 검정을 사용하여 관찰된 비율을 가설 비율 0.95와 비교합니다. 우리는 저위험 환자의 95%가 임상적 추론과 이전 연구의 강력한 증거를 기반으로 적절하게 라벨을 제거할 수 있다고 가정합니다. 첫째, 이전 연구에서 인구의 1% 미만이 진정한 IgE 매개 반응을 보이는 페니실린에 진정한 알레르기가 있다는 사실이 지적되었습니다. 그러나 모든 미국 환자의 약 10%는 이전에 페니실린에 대한 알레르기 반응이 있었다고 보고합니다.15,16 IgE 매개 페니실린 알레르기가 있는 환자의 약 80%가 10년 후에 민감도를 잃는다는 점도 주목할 만합니다. GAAP 설문지를 검증하기 위해 수집된 예비 데이터는 약 0.93의 성공률을 보여주었습니다. 이는 확인된 저위험군 환자의 약 93%가 아목시실린 등급 챌린지를 성공적으로 통과했음을 의미합니다. 비열등성을 주장하려면 추정된 관측 비율에 대한 95% 신뢰 구간의 하한이 0.85보다 커야 합니다. 현재 관행과 비교하여 0.85만큼 작은 비율을 성공적으로 제거하면 더 나은 품질의 치료, 더 나은 환자 치료 및 비용 절감을 반영합니다. 이것은 문서화된 페니실린 알레르기가 있는 환자의 10% 미만이 라벨이 제거되는 현재 관행에 비해 상당한 개선이 될 것입니다. 우리는 5%의 실패율과 15%의 높은 실패율이 허용 가능하고 다음과 같은 이유로 환자에게 해롭지 않다고 믿기 때문에 비열등성 마진으로 0.85를 선택했습니다.

연구에 따르면 위험도가 낮은 환자에게 직접 페니실린 또는 아목시실린 챌린지를 수행하는 것이 안전하고 효과적인 페니실린 알레르기 라벨 제거 방법인 것으로 나타났습니다. 8,9 즉, 이 환자군에서는 알레르기 반응이 발생하더라도 생명을 위협하거나 임상적으로 중요한 반응이 예상되지 않습니다. 이 새로운 프로세스가 제공하는 잠재적 이점에 대한 대가로 15%의 높은 실패율. 현재 모든 Geisinger 기관에서 입원한 저위험 환자의 페니실린 알레르기를 식별하고 라벨을 제거하는 공식적인 프로토콜이나 프로세스가 없습니다.

IRB 승인 연구 직원만 이 연구를 위해 수집된 데이터에 액세스할 수 있습니다. 전자 데이터는 Geisinger의 보안 네트워크에 저장됩니다. 모든 하드 카피 데이터는 잠긴 영역에 안전하게 보관됩니다.

데이터 분석가는 안전한 연구 전자 데이터 캡처 시스템(REDCap)에서 프로젝트 데이터 수집 및 추적을 위한 데이터베이스를 생성하고 유지 관리합니다. 이 전자 데이터는 Geisinger의 보안 네트워크에 저장됩니다. 데이터베이스에는 이름, 생년월일, 의료 기록 번호 및 동의 날짜와 같은 보호 건강 정보(PHI) 요소가 포함됩니다. PI가 승인한 IRB 승인 연구 팀원만 이 연구를 위해 수집된 이 데이터베이스와 데이터에 액세스할 수 있습니다. 이러한 기록은 환자에게 전달되고 정보에 입각한 동의서에 설명된 대로 무기한 보관됩니다. 어떠한 데이터도 외부로 전송되지 않습니다.

관련 날짜를 포함하여 다음 데이터가 수집됩니다.

• 이름
• 의료 기록 번호
• 생년월일/사망일
• 반응 유형 및 관련 알레르기 테스트 또는 추천을 포함한 Epic의 알레르기 목록
• 현재 입원과 관련된 정보(위치, 투약 약물, 문제 목록 항목, 활력 징후 포함)
• 환자의 기본 인구 통계학적 변수(연령, 성별, 민족, 동반 질환)
• GAAP 설문지 결과 및 점수
• 아목시실린의 투여량, 부작용 및 후속 결과를 포함한 차등 챌린지 관련 데이터