Geisinger Antibiotic Allergy Pilot Program: beoordelen en adresseren (GAAP)

Bij patiënten met een laag risico, zoals bepaald door de GAAP-vragenlijst, zal de onderzoeker de optie van graduele provocatie bespreken. Dit houdt in dat aanvankelijk 1/5e (50 mg) van de doeldosis amoxicilline (250 mg) oraal wordt toegediend volgens de hieronder beschreven procedure. De totale toe te dienen doeldosis is amoxicilline 250 mg (5 ml of 250 mg/5 ml).

Patiënten zullen gedurende 30 minuten na toediening van de eerste dosis amoxicilline worden gecontroleerd. Als er geen nadelige/allergische symptomen (zoals hieronder vermeld) worden opgemerkt, wordt de rest van de dosis amoxicilline toegediend en wordt de patiënt nog eens 90 minuten gecontroleerd.

De amoxicilline-provocatie zal worden uitgevoerd op een bewaakt bed met telemetrie en passende verpleegkundige dekking. De aanwezigheid van bedside Benadryl 50 mg, epinefrine (0,3 mg intramusculair), systemische steroïden en inhalatie-albuterol moet worden gegarandeerd. Glucagon zal worden toegevoegd aan de volgorde van anafylaxie die moet worden gebruikt bij patiënten met anafylaxie die de bèta-adrenerge blokker gebruiken, indien nodig tijdens de duur van het onderzoek. In de literatuur over amoxicillinegraded challenge is echter geen bijwerking gemeld die verband houdt met interferentie met de behandeling van anafylaxie door het gebruik van bèta-adrenerge blokkers. Ook sluit geen enkele eerdere studie naar de graduele provocatie de patiënten uit die bèta-adrenerge blokkers gebruiken, omdat de patiënten die geschikt worden geacht voor de graduele provocatie waarschijnlijk geen anafylaxie zullen ontwikkelen. Het voordeel van het de-labelen van penicilline-allergie in deze groep is veel groter dan het risico van de theoretische maar niet-gerapporteerde bijwerking. We verwijzen naar de EPIC-orderset "Anafylaxie" als er nadelige allergische reacties optreden en er al medicijnen beschikbaar zijn voor gebruik op elke unit/verdieping om allergische reacties als standaardzorg te bestrijden.

De onderstaande stappen zijn genomen om de GAAP-vragenlijst te ontwerpen en aan te passen om de validiteit voor gebruik in dit onderzoek te optimaliseren om het risico van deelname aan de graduele uitdaging te identificeren:

1. Voer een literatuuronderzoek uit: Ons doel is ervoor te zorgen dat de vragen overeenkomen met het beoogde gebruik van de vragenlijst, namelijk het veilig stratificeren van de gehospitaliseerde patiënten met een voorgeschiedenis van penicilline- of penicilline-derivaatallergie om tijdens dezelfde ziekenhuisopname een beslissing te nemen over amoxicilline-gegradeerde provocatie. Sommige vragen zijn in de beoordeelde onderzoeken in verschillende formaten gebruikt.
2. Items ontwikkelen: elk item in de vragenlijst is ontwikkeld om ervoor te zorgen dat de gebruikers (d.w.z. de aanbieders die de vragenlijsten gebruiken om de patiënten te interviewen) en de patiënten ze duidelijk begrijpen en dat de provider antwoordt zonder of met minimale fouten. We hebben alle dubbelzinnige en technische termen verwijderd die mogelijk de hulp van een allergie-/immunologiespecialiteit vereisen, zodat elke algemene zorgverlener met medische basisopleiding elk item kan begrijpen.
3. Validatie door deskundigen uitvoeren: We hebben drie allergie-/immunologiespecialisten laten vaststellen dat individuele items relevant zijn voor het construct dat wordt gemeten en dat de belangrijkste items niet zijn weggelaten. Deze systemische review verbeterde de algehele kwaliteit en representativiteit van het scoresysteem in de vragenlijst, wat het unieke element van deze vragenlijst is.
4. Voer cognitieve interviews uit: nadat de vragenlijst was opgesteld en beoordeeld door de experts, vroegen we verschillende algemene zorgverleners (d.w.z. huispersoneel, internisten, enz.) en patiënten om te beoordelen hoe potentiële deelnemers de items in de vragenlijst interpreteren.
5. Uitvoeren van pilottesten: er is een pilottest uitgevoerd en gerapporteerd in het protocol dat eerder ter beoordeling is ingediend. Het doel van de piloottest was om 1) items te identificeren die mogelijk niet op de bedoelde manier werken, 2) ervoor te zorgen dat elk item duidelijk en gemakkelijk te begrijpen is voor potentiële deelnemers, en 3) de veiligheid ondersteunt bij het gebruik van de vragenlijst bij het nemen van beslissingen op amoxicilline gegradeerde provocatie.

Procedure voor de Graded Challenge:

1. Verkrijg basislijn vitale waarden (hartslag, O2-verzadiging, bloeddruk en ademhalingsfrequentie).
2. Dien oraal 1 ml (50 mg) amoxicilline 250 mg/5 ml toe, gevolgd door 30 minuten observatie voor allergiesymptomen en andere bijwerkingen (bijv. duizeligheid, hypotensie, lage zuurstofverzadiging, tachycardie)
3. Als er geen allergie of nadelige symptomen worden opgemerkt, dien dan 4 ml (200 mg) amoxicilline toe, gevolgd door 90 minuten observatie.

4. Interpretatie

   1. Als een patiënt na de provocatie geen significante nadelige symptomen ontwikkelt, heeft hij/zij geen ernstige levensbedreigende immunoglobuline E (IgE)-type allergie voor penicilline en penicillinederivaten en kan tijdens de opname penicilline-gebaseerde antibiotica worden toegediend. Bij dergelijke patiënten moet het penicilline-allergie-etiket van de kaart worden verwijderd. Dit wordt ingevuld door het GAAP-teamlid dat de vragenlijst heeft afgenomen door in te loggen op EPIC en de juiste documentatie te verstrekken in het allergiegedeelte van de grafiek. De aanbieder klikt ook op het medicijn onder de allergieën en verwijdert het uit de lijst.
   2. Deze test sluit vertraagd optredende geneesmiddelreacties niet uit. Patiënten kunnen symptomen met vertraagde aanvang ontwikkelen, maar meestal zijn de symptomen niet ernstig. In het geval dat een patiënt huiduitslag met vertraagde aanvang of andere ongunstige symptomen ontwikkelt, stop dan met het antibioticum op basis van penicilline/bètalactam en bestempel de patiënt opnieuw als allergisch voor penicilline. Dergelijke patiënten kunnen worden doorverwezen voor poliklinische penicilline-allergie-evaluatie in Allergie en Immunologie. Patiënten zullen worden geadviseerd om met geïnformeerde toestemming contact op te nemen met de onderzoekers voor dergelijke vertraagde reacties.
   3. Als de patiënt overtuigende tekenen en/of symptomen ontwikkelt die overeenkomen met een onmiddellijke reactie tijdens of kort na de graduele provocatie (binnen een paar uur na ontvangst van de volledige dosis), mogen geen penicilline of penicillinederivaten meer worden gegeven en moeten de symptomen worden behandeld. geschikt met Benadryl 25-50 mg voor milde symptomen, albuterol via vernevelaar voor ademhalingssymptomen en epinefrine voor ernstige anafylaxie. Deze patiënten moeten worden gelabeld met IgE-gemedieerde penicilline-allergie. Als ze in de toekomst penicilline en/of penicillinederivaten nodig hebben, moet dit worden toegediend via een formeel desensibilisatieprotocol.
   4. Sommige patiënten kunnen tijdens de procedure niet-specifieke symptomen ontwikkelen, die symptomen van echte allergie kunnen nabootsen. Meestal omvatten deze periorale tintelingen, pruritus zonder urticaria, keel- en lipongemak, hoofdpijn, tachycardie en misselijkheid. Deze kunnen angstgerelateerd zijn, en tijd doorbrengen met de patiënt om vooraf de veiligheid van provocatieprocedures uit te leggen, kan helpen om de incidentie van deze niet-specifieke reacties te verminderen.

Dit is een prospectieve non-inferioriteitsstudie. Patiëntkenmerken zullen worden samengevat met gemiddelden en standaarddeviaties of medianen en interkwartielbereiken voor continue variabelen en met frequentietellingen en proporties voor categorische variabelen. Het aantal en de proportie patiënten die de GAAP-vragenlijst invullen en geclassificeerd zijn als hoog en laag risico zullen worden beschreven, evenals het aantal en de proportie patiënten met een laag risico die slagen voor de graduele amoxicilline-uitdaging. Een eenzijdige proportiehypothesetest met een non-inferioriteitsmarge van 0,10 zal worden gebruikt om de waargenomen proportie te vergelijken met een hypothetische proportie van 0,95. Onze hypothese is dat 95% van de patiënten met een laag risico op de juiste manier kan worden gedelabeld op basis van klinische redenering en sterk bewijs uit eerder onderzoek. Ten eerste werd in een eerder onderzoek opgemerkt dat minder dan 1% van de bevolking echt allergisch is voor penicilline met echte IgE-gemedieerde reacties. Ongeveer 10% van alle Amerikaanse patiënten meldt echter eerder een allergische reactie op penicilline te hebben gehad.15,16 Het is ook opmerkelijk om te bedenken dat ongeveer 80% van de patiënten met IgE-gemedieerde penicilline-allergie hun gevoeligheid na 10 jaar verliezen. Voorlopige gegevens die zijn verzameld om de GAAP-vragenlijst te valideren, toonden een slagingspercentage van ongeveer 0,93. Dit betekent dat ongeveer 93% van de geïdentificeerde patiënten met een laag risico met succes de test met amoxicilline-gradatie hebben doorstaan. De ondergrens van het 95%-betrouwbaarheidsinterval voor de geschatte waargenomen proportie moet groter zijn dan 0,85 om non-inferioriteit te claimen. Vergeleken met de huidige praktijk zou het succesvol verwijderen van een label van slechts 0,85 een weerspiegeling zijn van een betere kwaliteit van de behandeling, betere patiëntenzorg en kostenbesparingen. Dit zou een aanzienlijke verbetering zijn ten opzichte van de huidige praktijk, waar minder dan 10% van de patiënten met gedocumenteerde penicilline-allergieën de-labeling krijgen. We kozen 0,85 als de non-inferioriteitsmarge omdat we geloven dat een verondersteld faalpercentage van 5% en een faalpercentage van wel 15% acceptabel zijn en niet schadelijk voor de patiënten, en wel om de volgende redenen:

Studies hebben aangetoond dat het uitvoeren van een directe penicilline- of amoxicilline-uitdaging bij patiënten met een laag risico een veilige en effectieve methode is om penicilline-allergie te de-labelen. 8,9 Met andere woorden, levensbedreigende en/of klinisch significante reacties worden niet verwacht in deze patiëntengroep, zelfs niet als er allergische reactie(s) optreden. Gezien het minimale risico dat mogelijk aan dit protocol is verbonden, zouden de zorgverleners bereid zijn een faalpercentage tot 15% in ruil voor de potentiële voordelen van dit nieuwe proces. Momenteel is er geen formeel protocol of proces om penicilline-allergie te identificeren en te de-labelen bij gehospitaliseerde patiënten met een laag risico in Geisinger-instellingen.

Alleen door de IRB goedgekeurde onderzoeksmedewerkers hebben toegang tot de gegevens die voor dit onderzoek zijn verzameld. Elektronische gegevens worden opgeslagen op het beveiligde netwerk van Geisinger. Alle papieren gegevens worden beveiligd in een afgesloten ruimte.

Een data-analist zal een database creëren en onderhouden voor het verzamelen en volgen van projectgegevens in een beveiligd Research Electronic Data Capture-systeem (REDCap). Deze elektronische gegevens worden opgeslagen op het beveiligde netwerk van Geisinger. De database zal Protected Health Information (PHI)-elementen bevatten, zoals naam, geboortedatum, medisch dossiernummer en datum van toestemming. Alleen door de PI geautoriseerde IRB-goedgekeurde leden van het onderzoeksteam hebben toegang tot deze database en de gegevens die voor dit onderzoek zijn verzameld. Deze dossiers worden voor onbepaalde tijd bewaard zoals meegedeeld aan patiënten en beschreven in het formulier voor geïnformeerde toestemming. Er worden geen gegevens extern verzonden.

De volgende gegevens, inclusief relevante data, worden verzameld:

• Namen
• Medisch dossier nummer
• Geboortedatum/datum van overlijden
• Allergielijst in Epic, inclusief soorten reacties en relevante allergietesten of verwijzingen
• Informatie die relevant is voor de huidige ziekenhuisopname, inclusief locatie, toegediende medicijnen, vermeldingen op de lijst met problemen, vitale functies
• Baseline demografische variabelen van patiënten (leeftijd, geslacht, etniciteit, comorbiditeit)
• Resultaten en score van GAAP-vragenlijst
• Gegevens met betrekking tot graduele provocatie, inclusief dosering van amoxicilline, bijwerking(en) en daaropvolgende uitkomsten