Geisinger 抗生素过敏试验计划：评估和应对 (GAAP)

在由 GAAP 问卷确定的低风险患者中，研究者将讨论分级挑战的选项。 这将涉及按照下述程序通过口服途径最初给予目标剂量阿莫西林 (250 mg) 的 1/5 (50 mg)。 给药的总目标剂量为阿莫西林 250 mg（250 mg/5 ml 中的 5 ml）。

在给予第一剂阿莫西林后，将监测患者 30 分钟。 如果没有注意到不良/过敏症状（如下所列），将给予剩余的阿莫西林剂量，并将对患者进行额外的 90 分钟监测。

阿莫西林挑战将在带有遥测和适当护理覆盖的监控床上进行。 应确保床边苯海拉明 50 mg、肾上腺素（0.3 mg 肌肉注射）、全身性类固醇和吸入沙丁胺醇的存在。 如果在整个研究期间需要，胰高血糖素将被添加到过敏反应顺序集中，用于使用 β-肾上腺素能阻滞剂的过敏反应患者。 然而，在关于阿莫西林分级激发的文献中，没有报告因使用 β-肾上腺素能阻滞剂而干扰过敏反应治疗相关的不良事件。 此外，之前对分级挑战进行的研究没有排除使用 β-肾上腺素能阻滞剂的患者，因为被认为适合分级挑战的患者不太可能发生过敏反应。 在这个群体中取消青霉素过敏标签的好处远远超过理论上但未报告的不良事件的风险。 如果发生任何不良过敏反应，我们将参考 EPIC 订单集“过敏反应”，并且每个单元/楼层都已经可以使用药物来对抗过敏反应作为护理标准。

采取以下步骤来设计和修改 GAAP 问卷，以优化本研究中使用的有效性，以确定参与分级挑战的风险：

1. 进行文献回顾：我们的目标是确保问题与问卷的预期用途一致，即安全地对有青霉素或青霉素衍生物过敏史的住院患者进行分层，以在同一住院期间做出阿莫西林分级挑战的决定。 一些问题已经以不同的形式在审查的研究中使用。
2. 开发项目：开发调查问卷中的每个项目以确保用户（即使用调查问卷采访患者的提供者）和患者清楚地理解它们，并且提供者的回答没有错误或错误最少。 我们删除了任何可能需要过敏/免疫学专业人士协助的含糊不清的技术术语，以便任何受过基本医学培训的普通提供者都可以理解每个项目。
3. 进行专家验证：我们已经请了三位过敏/免疫学专家确定个别项目与被测量的结构相关，并且关键项目没有被遗漏。 本次系统评价提高了问卷评分系统的整体质量和代表性，是本问卷的独特之处。
4. 进行认知访谈：问卷制作完成并由专家审核后，我们会询问几位一般提供者（即住院医师、内科医生等）和患者，以评估潜在参与者如何解释问卷中的项目。
5. 进行试点测试：已完成试点测试并在之前提交给您审查的协议中进行了报告。 试点测试的目的是 1) 确定可能无法按预期方式运行的项目，2) 确保每个项目的清晰度和易懂性，以便潜在参与者理解，以及 3) 支持安全地使用调查问卷来决定阿莫西林分级挑战。

分级挑战的程序：

1. 获取基线生命体征（心率、O2 饱和度、血压和呼吸频率）。
2. 口服 1 毫升（50 毫克）阿莫西林 250 毫克/5 毫升，然后观察过敏症状和其他不良反应（例如，瘙痒、荨麻疹、肿胀、咳嗽、喘息、喉咙发紧、呼吸困难、腹痛、呕吐）30 分钟、头晕、低血压、低氧饱和度、心动过速）
3. 如果未发现过敏或不良症状，则给予 4 毫升（200 毫克）阿莫西林，然后观察 90 分钟。

4. 解释

   1. 如果患者在挑战后没有出现明显的不良症状，则他/她对青霉素和青霉素衍生物没有严重威胁生命的免疫球蛋白 E (IgE) 型过敏，可以在入院期间使用青霉素类抗生素。 此类患者的青霉素过敏标签应从图表中删除。 这将由管理调查问卷的 GAAP 团队成员完成，方法是登录 EPIC 并在图表的过敏部分提供适当的文件。 提供者还将单击过敏下的药物并将其从列表中删除。
   2. 该测试不排除迟发性药物反应。 患者可能会出现迟发性症状，但通常症状并不严重。 如果患者出现迟发性皮疹或其他不良症状，请停止使用基于青霉素/β-内酰胺的抗生素，并将患者重新标记为青霉素过敏。 此类患者可以转诊到变态反应和免疫学门诊进行青霉素过敏评估。 建议患者在知情同意的情况下就此类延迟反应联系研究人员。
   3. 如果患者在分级挑战期间或之后不久（在接受全剂量后的几小时内）出现与立即反应一致的令人信服的体征和/或症状，则不应再给予青霉素或青霉素衍生物，并且应治疗症状轻度症状适当使用苯海拉明 25-50 mg，呼吸系统症状适当使用沙丁胺醇，严重过敏反应使用肾上腺素。 这些患者应标记为 IgE 介导的青霉素过敏。 如果他们将来需要青霉素和/或青霉素衍生物，则应通过正式的脱敏方案进行管理。
   4. 一些患者在手术过程中可能会出现非特异性症状，这可以模仿真正过敏的症状。 最常见的症状包括口周刺痛、无荨麻疹的瘙痒、喉咙和嘴唇不适、头痛、心动过速和恶心。 这些可能与焦虑有关，花时间与患者一起提前解释挑战程序的安全性可能有助于减少这些非特异性反应的发生率。

这是一项前瞻性非劣效性研究。 患者特征将用连续变量的均值和标准差或中位数和四分位数范围以及分类变量的频率计数和比例进行总结。 将描述完成 GAAP 问卷并被归类为高风险和低风险的患者的数量和比例，以及通过分级阿莫西林挑战的低风险患者的数量和比例。 非劣效性界限为 0.10 的单侧比例假设检验将用于比较观察到的比例与假设比例 0.95。 我们假设 95% 的低风险患者可以根据临床推理和先前研究的有力证据适当地去除标签。 首先，在之前的一项研究中指出，只有不到 1% 的人群真正对青霉素过敏，并产生真正的 IgE 介导的反应。 然而，大约 10% 的美国患者报告曾对青霉素产生过过敏反应。 15,16 还值得注意的是，大约 80% 的 IgE 介导的青霉素过敏患者在 10 年后失去了敏感性。 为验证 GAAP 调查问卷而收集的初步数据显示，成功率约为 0.93。 这意味着大约 93% 的已识别低风险患者成功通过了阿莫西林分级挑战。 估计观察到的比例的 95% 置信区间的下限必须大于 0.85 才能声明非劣效性。 与目前的做法相比，成功地取消标签小至 0.85 的比例将反映出更好的治疗质量、更好的患者护理和成本节约。 与目前的做法相比，这将是一个重大改进，目前只有不到 10% 的有青霉素过敏记录的患者被取消标签。 我们选择 0.85 作为非劣效性界值，因为我们认为 5% 的假设失败率和高达 15% 的失败率是可以接受的，并且对患者无害，原因如下：

研究表明，对低风险患者进行直接青霉素或阿莫西林挑战是消除青霉素过敏标签的安全有效方法。 8,9 换句话说，即使发生过敏反应，预计该患者组也不会出现危及生命和/或具有临床意义的反应。了解与该方案相关的潜在风险最小，提供者愿意牺牲一个高达 15% 的失败率换取了这种新工艺提供的潜在好处。 目前，在任何 Geisinger 机构中，都没有正式的协议或流程来识别和取消标记住院的低风险患者的青霉素过敏。

只有 IRB 批准的研究人员才能访问为本研究收集的数据。 电子数据将存储在 Geisinger 的安全网络中。 任何硬拷贝数据都将在上锁区域进行保护。

数据分析师将创建和维护一个数据库，用于在安全的研究电子数据捕获系统 (REDCap) 中收集和跟踪项目数据。 该电子数据将存储在 Geisinger 的安全网络中。 该数据库将包含受保护的健康信息 (PHI) 元素，例如姓名、出生日期、医疗记录编号和同意日期。 只有 PI 授权的 IRB 批准的研究团队成员才能访问该数据库和为该研究收集的数据。 这些记录将在告知患者并在知情同意书中描述后无限期保存。 不会向外传输任何数据。

将收集以下数据，包括相关日期：

• 名称
• 病历号
• 出生日期/死亡日期
• Epic 中的过敏列表，包括反应类型和任何相关的过敏测试或转介
• 与当前住院相关的信息，包括位置、服用的药物、问题列表条目、生命体征
• 患者的基线人口统计变量（年龄、性别、种族、合并症）
• GAAP 问卷调查结果和分数
• 与分级挑战相关的数据，包括阿莫西林的剂量、不良反应和后续结果