Programa piloto de alergia a los antibióticos de Geisinger: evaluar y abordar (GAAP)

En pacientes de bajo riesgo, según lo determinado por el cuestionario GAAP, el investigador discutirá la opción de desafío graduado. Esto implicará la administración inicial de 1/5 (50 mg) de la dosis objetivo de amoxicilina (250 mg) por vía oral siguiendo el procedimiento que se describe a continuación. La dosis objetivo total a administrar es de amoxicilina 250 mg (5 ml de 250 mg/5 ml).

Los pacientes serán monitoreados durante 30 minutos después de la administración de la primera dosis de amoxicilina. Si no se observan síntomas adversos/alérgicos (como se indica a continuación), se administrará el resto de la dosis de amoxicilina y se controlará al paciente durante 90 minutos adicionales.

La provocación con amoxicilina se realizará en cama monitorizada con telemetría y cobertura de enfermería adecuada. Debe asegurarse la presencia de Benadryl 50 mg al lado de la cama, epinefrina (0,3 mg intramuscular), esteroides sistémicos y albuterol inhalado. Se agregará glucagón al conjunto de órdenes de anafilaxia que se usará en pacientes con anafilaxia que toman el bloqueador beta-adrenérgico si es necesario durante la duración del estudio. Sin embargo, no se ha informado ningún evento adverso asociado con la interferencia con el tratamiento de la anafilaxia debido al uso de bloqueadores beta-adrenérgicos en la literatura sobre la provocación gradual con amoxicilina. Además, ningún estudio previo realizado sobre el desafío gradual excluye a los pacientes que toman bloqueadores beta-adrenérgicos porque es poco probable que los pacientes que se consideran apropiados para el desafío gradual desarrollen anafilaxia. El beneficio de eliminar la alergia a la penicilina en este grupo supera con creces el riesgo del evento adverso teórico pero no informado. Nos referiremos al conjunto de órdenes EPIC "Anafilaxia" si se produce alguna reacción alérgica adversa y ya hay medicamentos disponibles para usar en cada unidad/piso para combatir las reacciones alérgicas como atención estándar.

Se tomaron los siguientes pasos para diseñar y modificar el cuestionario GAAP para optimizar la validez para su uso en este estudio para identificar el riesgo de participar en el desafío graduado:

1. Realizar una revisión de la literatura: Nuestro objetivo es garantizar que las preguntas se alineen con el uso previsto del cuestionario, que es estratificar de manera segura a los pacientes hospitalizados con antecedentes de penicilina o alergia a los derivados de la penicilina para tomar una decisión sobre la provocación graduada con amoxicilina durante la misma hospitalización. Algunas de las preguntas se han utilizado en los estudios revisados ​​en diferentes formatos.
2. Desarrollar elementos: cada elemento del cuestionario se desarrolla para garantizar que los usuarios (es decir, los proveedores que usan los cuestionarios para entrevistar a los pacientes) y los pacientes los entiendan claramente y que el proveedor responda con un error mínimo o nulo. Eliminamos cualquier término técnico y ambiguo que pudiera requerir la asistencia de especialistas en alergia/inmunología para que cualquier proveedor general con capacitación médica básica pueda comprender cada elemento.
3. Llevar a cabo la validación de expertos: tres especialistas en alergia/inmunología establecieron que los elementos individuales son relevantes para el constructo que se está midiendo y que los elementos clave no se han omitido. Esta revisión sistémica mejoró la calidad general y la representatividad del sistema de puntuación en el cuestionario, que es el elemento único de este cuestionario.
4. Realizar entrevistas cognitivas: una vez que los expertos construyeron y revisaron el cuestionario, les pedimos a varios proveedores generales (es decir, personal interno, internista, etc.) y pacientes que evaluaran cómo los posibles participantes interpretan los elementos del cuestionario.
5. Llevar a cabo una prueba piloto: se realizó una prueba piloto y se informó en el protocolo que se envió previamente para su revisión. El propósito de la prueba piloto fue 1) identificar elementos que pueden no estar funcionando de la manera prevista, 2) garantizar la claridad y facilidad de cada elemento para que los posibles participantes lo comprendan, y 3) respaldar la seguridad en el uso del cuestionario para decidir en desafío graduado de amoxicilina.

Procedimiento para el Desafío Graduado:

1. Obtenga los signos vitales de referencia (frecuencia cardíaca, saturación de O2, presión arterial y frecuencia respiratoria).
2. Administre 1 ml (50 mg) de amoxicilina 250 mg/5 ml por vía oral seguido de 30 minutos de observación para detectar síntomas de alergia y otras reacciones adversas (por ejemplo, picazón, urticaria, hinchazón, tos, sibilancias, opresión en la garganta, dificultad para respirar, dolor abdominal, vómitos , aturdimiento, hipotensión, baja saturación de oxígeno, taquicardia)
3. Si no se observa alergia o síntomas adversos, administre 4 ml (200 mg) de amoxicilina seguido de 90 minutos de observación.

4. Interpretación

   1. Si un paciente no desarrolla síntomas adversos significativos después del desafío, no tiene una alergia grave de tipo inmunoglobulina E (IgE) que ponga en peligro la vida a la penicilina y los derivados de la penicilina y se le pueden administrar antibióticos a base de penicilina durante la admisión. A estos pacientes se les debe quitar la etiqueta de alergia a la penicilina de la tabla. Esto lo completará el miembro del equipo GAAP que administró el cuestionario iniciando sesión en EPIC y proporcionando la documentación adecuada en la sección de alergias del cuadro. El proveedor también hará clic en el medicamento debajo de las alergias y lo eliminará de la lista.
   2. Esta prueba no descarta reacciones farmacológicas de aparición tardía. Los pacientes pueden desarrollar síntomas de aparición tardía, pero por lo general los síntomas no son graves. En caso de que un paciente desarrolle un sarpullido de aparición tardía u otros síntomas adversos, suspenda el antibiótico a base de penicilina/betalactámico y vuelva a etiquetar al paciente como alérgico a la penicilina. Dichos pacientes pueden derivarse para una evaluación ambulatoria de alergia a la penicilina en Alergia e Inmunología. Se aconsejará a los pacientes que se pongan en contacto con los investigadores para tales reacciones tardías con el consentimiento informado.
   3. Si el paciente desarrolla signos y/o síntomas convincentes consistentes con una reacción inmediata durante o poco después del desafío graduado (a las pocas horas de recibir la dosis completa), no se debe administrar más penicilina o derivados de la penicilina y se deben tratar los síntomas. apropiadamente con Benadryl 25-50 mg para síntomas leves, albuterol vía nebulizador para síntomas respiratorios y epinefrina para anafilaxia grave. Estos pacientes deben ser etiquetados con alergia a la penicilina mediada por IgE. Si en el futuro requieren penicilina y/o derivados de penicilina, debe administrarse mediante un protocolo formal de desensibilización.
   4. Algunos pacientes pueden desarrollar síntomas inespecíficos durante el procedimiento, que pueden simular los síntomas de una verdadera alergia. Más comúnmente, estos incluyen hormigueo perioral, prurito sin urticaria, molestias en la garganta y los labios, dolor de cabeza, taquicardia y náuseas. Estos pueden estar relacionados con la ansiedad, y pasar tiempo con el paciente explicando la seguridad de los procedimientos de provocación por adelantado puede ayudar a reducir la incidencia de estas reacciones inespecíficas.

Este es un estudio prospectivo de no inferioridad. Las características de los pacientes se resumirán con medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos para variables continuas y con recuentos de frecuencia y proporciones para variables categóricas. Se describirá el número y la proporción de pacientes que completan el cuestionario GAAP y se clasifican como de alto y bajo riesgo, así como el número y la proporción de pacientes de bajo riesgo que pasan la prueba de amoxicilina graduada. Se utilizará una prueba de hipótesis de proporción unilateral con un margen de no inferioridad de 0,10 para comparar la proporción observada con una proporción hipotética de 0,95. Presumimos que el 95 % de los pacientes de bajo riesgo pueden ser desetiquetados de manera adecuada según el razonamiento clínico y la evidencia sólida de investigaciones anteriores. En primer lugar, se observó en un estudio anterior que menos del 1 % de la población es realmente alérgica a la penicilina con reacciones mediadas por IgE verdaderas. Sin embargo, aproximadamente el 10% de todos los pacientes de EE. UU. informan haber tenido una reacción alérgica a la penicilina anteriormente.15,16 También es importante considerar que aproximadamente el 80% de los pacientes con alergia a la penicilina mediada por IgE pierden la sensibilidad después de 10 años. Los datos preliminares recopilados para validar el cuestionario GAAP mostraron una tasa de éxito de aproximadamente 0,93. Esto significa que alrededor del 93 % de los pacientes de bajo riesgo identificados superaron con éxito la prueba de provocación gradual con amoxicilina. El límite inferior del intervalo de confianza del 95 % para la proporción observada estimada debe ser superior a 0,85 para reclamar la no inferioridad. En comparación con la práctica actual, desetiquetar con éxito una proporción tan pequeña como 0,85 reflejaría un tratamiento de mejor calidad, una mejor atención al paciente y un ahorro de costos. Esto sería una mejora significativa con respecto a la práctica actual, en la que menos del 10 % de los pacientes con alergias documentadas a la penicilina se eliminan de la etiqueta. Elegimos 0,85 como margen de no inferioridad porque creemos que una tasa de fracaso hipotética del 5 % y una tasa de fracaso tan alta como el 15 % son aceptables y no perjudiciales para los pacientes por las siguientes razones:

Los estudios han demostrado que realizar una provocación directa con penicilina o amoxicilina en pacientes de bajo riesgo es un método seguro y eficaz para eliminar la alergia a la penicilina. 8,9 En otras palabras, no se esperan reacciones potencialmente mortales y/o clínicamente significativas en este grupo de pacientes, incluso si ocurren reacciones alérgicas. Comprendiendo el riesgo mínimo potencialmente asociado con este protocolo, los proveedores estarían dispuestos a sacrificar un tasa de fallas de hasta un 15% a cambio de los beneficios potenciales que ofrece este nuevo proceso. Actualmente, no existe un protocolo o proceso formal para identificar y desetiquetar la alergia a la penicilina en pacientes hospitalizados de bajo riesgo en ninguna institución de Geisinger.

Solo el personal del estudio aprobado por el IRB tendrá acceso a los datos recopilados para esta investigación. Los datos electrónicos se almacenarán en la red segura de Geisinger. Todos los datos impresos se guardarán en un área bajo llave.

Un analista de datos creará y mantendrá una base de datos para la recopilación y el seguimiento de datos del proyecto en un sistema seguro de captura de datos electrónicos de investigación (REDCap). Estos datos electrónicos se almacenarán en la red segura de Geisinger. La base de datos contendrá elementos de información de salud protegida (PHI), como nombre, fecha de nacimiento, número de registro médico y fecha de consentimiento. Solo los miembros del equipo de estudio aprobados por el IRB y autorizados por el PI tendrán acceso a esta base de datos y a los datos recopilados para esta investigación. Estos registros se mantendrán indefinidamente tal como se comunican a los pacientes y se describen en el formulario de consentimiento informado. No se transmitirán datos al exterior.

Se recopilarán los siguientes datos, incluidas las fechas pertinentes:

• nombres
• Numero de historia CLINICA
• Fecha de nacimiento/fecha de fallecimiento
• Lista de alergias en Epic, incluidos los tipos de reacciones y cualquier prueba o referencia de alergia relevante
• Información relevante para la hospitalización actual, incluida la ubicación, los medicamentos administrados, las entradas de la lista de problemas, los signos vitales
• Variables demográficas basales de los pacientes (edad, sexo, etnia, comorbilidades)
• Resultados y puntuación del cuestionario GAAP
• Datos relacionados con el desafío graduado, incluida la dosis de amoxicilina, las reacciones adversas y los resultados posteriores