Geisinger Antibiotic Allergy Pilot Program: Vurder og adresser (GAAP)

Hos pasienter med lav risiko, som bestemt av GAAP-spørreskjemaet, vil etterforskeren diskutere muligheten for gradert utfordring. Dette vil innebære initial administrering av 1/5 (50 mg) av måldosen av amoxicillin (250 mg) oralt ved å følge prosedyren som er skissert nedenfor. Den totale måldosen som skal administreres er amoxicillin 250 mg (5 ml av 250 mg/5 ml).

Pasientene vil bli overvåket i 30 minutter etter administrering av den første amoxicillindosen. Hvis ingen uønskede/allergiske symptomer (som listet nedenfor) er notert, vil resten av amoxicillin-dosen bli administrert, og pasienten vil bli overvåket i ytterligere 90 minutter.

Amoxicillin-utfordringen vil bli utført på en overvåket seng med telemetri og passende sykepleiedekning. Tilstedeværelsen av Benadryl 50 mg ved sengekanten, epinefrin (0,3 mg intramuskulært), systemiske steroider og inhalasjonsalbuterol bør sikres. Glukagon vil bli lagt til anafylaksi-rekkefølgen som skal brukes hos pasienter med anafylaksi som er på den beta-adrenerge blokkeren om nødvendig gjennom hele studiens varighet. Imidlertid er det ikke rapportert noen bivirkninger forbundet med interferens med anafylaksibehandling på grunn av bruk av beta-adrenerge blokkere i litteraturen om amoksicillingradert provokasjon. Ingen tidligere studier utført på den graderte utfordringen ekskluderer heller pasienter på beta-adrenerge blokkerer fordi pasientene som anses passende for den graderte utfordringen ikke er sannsynlig å utvikle anafylaksi. Fordelen ved å avmerke penicillinallergi i denne gruppen overstiger langt risikoen for den teoretiske, men urapporterte bivirkningen. Vi vil referere til EPIC-bestillingssettet "Anafylaksi" hvis det oppstår uønskede allergiske reaksjoner og medisiner allerede er tilgjengelige for bruk på hver enhet/etasje for å bekjempe allergiske reaksjoner som standard.

Trinnene nedenfor ble tatt for å designe og endre GAAP-spørreskjemaet for å optimalisere validiteten for bruk i denne studien for å identifisere risikoen for å delta i den graderte utfordringen:

1. Gjennomføre en litteraturgjennomgang: Vårt mål er å sikre at spørsmålene stemmer overens med den tiltenkte bruken av spørreskjemaet, som er å trygt stratifisere sykehusinnlagte pasienter med en historie med penicillin eller penicillin-derivatallergi for å ta avgjørelse om amoxicillin-gradert utfordring under samme sykehusinnleggelse. Noen av spørsmålene er brukt i de gjennomgåtte studiene i ulike formater.
2. Utvikle elementer: Hvert element i spørreskjemaet er utviklet for å sikre at brukerne (dvs. leverandørene som bruker spørreskjemaene til å intervjue pasientene) og pasientene forstår dem tydelig og at leverandøren svarer med ingen eller minimal feil. Vi fjernet alle tvetydige og tekniske termer som kan kreve assistanse fra spesialitet i allergi/immunologi, slik at enhver generell leverandør med grunnleggende medisinsk opplæring kan forstå hvert element.
3. Gjennomfør ekspertvalidering: Vi har fått tre allergi-/immunologispesialister til å fastslå at enkeltelementer er relevante for konstruksjonen som måles og at nøkkelelementene ikke er utelatt. Denne systemiske gjennomgangen forbedret den generelle kvaliteten og representativiteten til skåringssystemet i spørreskjemaet, som er det unike elementet i dette spørreskjemaet.
4. Gjennomfør kognitive intervjuer: Når spørreskjemaet ble bygget og gjennomgått av ekspertene, spurte vi flere generelle leverandører (dvs. huspersonell, internist, etc.) og pasienter om å vurdere hvordan potensielle deltakere tolker elementene i spørreskjemaet.
5. Gjennomfør pilottesting: En pilottest ble utført og rapportert i protokollen som har blitt sendt inn for gjennomgang tidligere. Formålet med pilottesten var å 1) identifisere elementer som kanskje ikke fungerer på den tiltenkte måten, 2) sikre klarheten og enkelheten til hvert element for potensielle deltakere å forstå, og 3) støtte sikkerheten ved å bruke spørreskjemaet for å bestemme på amoxicillin-gradert utfordring.

Prosedyre for den graderte utfordringen:

1. Skaff baseline vitals (hjertefrekvens, O2-metning, blodtrykk og respirasjonsfrekvens).
2. Administrer 1 ml (50 mg) amoxicillin 250 mg/5 ml oralt etterfulgt av 30 minutters observasjon for allergisymptomer og andre bivirkninger (f.eks. kløe, elveblest, hevelse, hoste, hvesing, tetthet i halsen, pustevansker, magesmerter, oppkast , svimmelhet, hypotensjon, lav oksygenmetning, takykardi)
3. Hvis ingen allergi eller uønskede symptomer observeres, gis 4 ml (200 mg) amoxicillin etterfulgt av 90 minutters observasjon.

4. Tolkning

   1. Dersom en pasient ikke utvikler signifikante uønskede symptomer etter utfordringen, har han/hun ikke en alvorlig livstruende allergi av immunglobulin E (IgE)-typen mot penicillin og penicillinderivater og kan gis med penicillinbaserte antibiotika under innleggelsen. Slike pasienter bør få penicillinallergietiketten fjernet fra diagrammet. Dette vil bli fullført av GAAP-teammedlemmet som administrerte spørreskjemaet ved å logge på EPIC og gi passende dokumentasjon i allergidelen av diagrammet. Leverandøren vil også klikke på stoffet under allergiene og fjerne det fra listen.
   2. Denne testen utelukker ikke forsinket innsettende legemiddelreaksjoner. Pasienter kan utvikle forsinkede symptomer, men vanligvis er symptomene ikke alvorlige. I tilfelle en pasient utvikler et forsinket utslett eller andre uønskede symptomer, seponer det penicillin/beta-laktam-baserte antibiotikumet og remerk pasienten som penicillinallergisk. Slike pasienter kan henvises til poliklinisk penicillinallergiutredning i Allergi og immunologi. Pasienter vil bli bedt om å kontakte etterforskerne for slike forsinkede reaksjoner med informert samtykke.
   3. Hvis pasienten utvikler overbevisende tegn og/eller symptomer som samsvarer med en umiddelbar reaksjon under eller kort tid etter den graderte utfordringen (innen noen få timer etter å ha mottatt hele dosen), bør ingen ytterligere penicillin eller penicillin-derivater gis, og symptomene bør behandles hensiktsmessig med Benadryl 25-50 mg for milde symptomer, albuterol via forstøver for luftveissymptomer, og epinefrin for alvorlig anafylaksi. Disse pasientene bør merkes med IgE-mediert penicillinallergi. Hvis de trenger penicillin og/eller penicillin-derivater i fremtiden, bør det administreres via en formell desensibiliseringsprotokoll.
   4. Noen pasienter kan utvikle uspesifikke symptomer under prosedyren, som kan etterligne symptomer på ekte allergi. Oftest inkluderer disse perioral prikking, pruritus uten urticaria, ubehag i hals og lepper, hodepine, takykardi og kvalme. Disse kan være angstrelaterte, og å bruke tid sammen med pasienten og forklare sikkerheten ved utfordringsprosedyrer på forhånd kan bidra til å redusere forekomsten av disse uspesifikke reaksjonene.

Dette er en prospektiv ikke-mindreverdighetsstudie. Pasientkarakteristikker vil bli oppsummert med gjennomsnitt og standardavvik eller medianer og interkvartilområder for kontinuerlige variabler og med frekvenstellinger og proporsjoner for kategoriske variabler. Antall og andel pasienter som fyller ut GAAP-spørreskjemaet og klassifiseres som høy og lav risiko vil bli beskrevet samt antall og andel lavrisikopasienter som består den graderte amoxicillin-utfordringen. En ensidig proporsjonshypotesetest med en non-inferioritetsmargin på 0,10 vil bli brukt for å sammenligne den observerte andelen med en hypoteseandel på 0,95. Vi antar at 95 % av lavrisikopasienter kan avmerkes på riktig måte basert på klinisk resonnement og sterke bevis fra tidligere forskning. For det første ble det bemerket i en tidligere studie at færre enn 1 % av befolkningen er virkelig allergiske mot penicillin med ekte IgE-medierte reaksjoner. Imidlertid rapporterer omtrent 10 % av alle amerikanske pasienter å ha en allergisk reaksjon på penicillin tidligere.15,16 Det er også verdt å merke seg at omtrent 80 % av pasientene med IgE-mediert penicillinallergi mister følsomheten etter 10 år. Foreløpige data samlet for å validere GAAP-spørreskjemaet viste omtrent en suksessrate på 0,93. Dette betyr at omtrent 93 % av de identifiserte lavrisikopasientene besto den amoxicillingraderte utfordringen. Den nedre grensen for 95 % konfidensintervall for den estimerte observerte andelen må være større enn 0,85 for å hevde ikke-mindreverdighet. Sammenlignet med dagens praksis vil en vellykket avmerking av en andel så liten som 0,85 reflektere bedre behandlingskvalitet, bedre pasientbehandling og kostnadsbesparelser. Dette vil være en betydelig forbedring i forhold til dagens praksis der færre enn 10 % av pasientene med dokumentert penicillinallergi blir avmerket. Vi valgte 0,85 som ikke-mindreverdighetsmargin fordi vi mener en hypotesert feilrate på 5 % og en feilrate så høy som 15 % er akseptable og ikke skadelig for pasientene av følgende grunner:

Studier har vist at å utføre en direkte penicillin- eller amoxicillin-utfordring hos lavrisikopasienter er en sikker og effektiv metode for å avmerke penicillinallergi. 8,9 Med andre ord, livstruende og/eller klinisk signifikante reaksjoner forventes ikke hos denne pasientgruppen selv om allergi(er) oppstår. For å forstå den minimale risikoen som potensielt er forbundet med denne protokollen, vil leverandørene være villige til å ofre en feilrate så høy som 15 % i bytte mot de potensielle fordelene som tilbys av denne nye prosessen. For tiden er det ingen formell protokoll eller prosess for å identifisere og avmerke penicillinallergi hos sykehusinnlagte lavrisikopasienter i noen Geisinger-institusjoner.

Kun IRB-godkjent studiepersonell vil ha tilgang til data samlet inn for denne forskningen. Elektroniske data vil bli lagret på Geisingers sikre nettverk. Alle papirdata vil bli sikret i et låst område.

En dataanalytiker vil opprette og vedlikeholde en database for prosjektdatainnsamling og sporing i et sikkert Research Electronic Data Capture-system (REDCap). Disse elektroniske dataene vil bli lagret på Geisingers sikre nettverk. Databasen vil inneholde beskyttet helseinformasjon (PHI) elementer, som navn, fødselsdato, journalnummer og dato for samtykke. Kun IRB-godkjente studieteammedlemmer autorisert av PI vil ha tilgang til denne databasen og data samlet inn for denne forskningen. Disse journalene vil bli oppbevart på ubestemt tid som kommunisert til pasientene og beskrevet i skjemaet for informert samtykke. Ingen data vil bli overført eksternt.

Følgende data, inkludert relevante datoer, vil bli samlet inn:

• Navn
• Journalnummer
• Fødselsdato/dødsdato
• Allergiliste i Epic, inkludert typer reaksjoner og eventuelle relevante allergitestinger eller henvisninger
• Informasjon som er relevant for gjeldende sykehusinnleggelse, inkludert plassering, administrerte medisiner, problemlisteoppføringer, vitale tegn
• Baseline demografiske variabler for pasienter (alder, kjønn, etnisitet, komorbiditeter)
• GAAP spørreskjema resultater og poengsum
• Data relatert til gradert utfordring, inkludert dosering av amoxicillin, bivirkning(er) og påfølgende utfall