Pilotní program pro antibiotickou alergii Geisinger: Vyhodnocení a adresa (GAAP)

U pacientů s nízkým rizikem, jak bylo stanoveno na základě dotazníku GAAP, bude zkoušející diskutovat o možnosti stupňované provokace. To bude zahrnovat počáteční podání 1/5 (50 mg) cílové dávky amoxicilinu (250 mg) orální cestou podle postupu popsaného níže. Celková cílová dávka, která má být podána, je amoxicilin 250 mg (5 ml z 250 mg/5 ml).

Pacienti budou sledováni po dobu 30 minut po podání první dávky amoxicilinu. Pokud nejsou zaznamenány žádné nežádoucí/alergické příznaky (jak je uvedeno níže), bude podán zbytek dávky amoxicilinu a pacient bude sledován dalších 90 minut.

Výzva amoxicilinem bude provedena na monitorovaném lůžku s telemetrií a vhodným ošetřovatelským pokrytím. Měla by být zajištěna přítomnost Benadrylu 50 mg u lůžka, epinefrinu (0,3 mg intramuskulárně), systémových steroidů a inhalačního albuterolu. Glukagon bude přidán do souboru pořadí anafylaxe pro použití u pacientů s anafylaxí, kteří užívají beta-adrenergní blokátor, pokud je to nutné po celou dobu trvání studie. V literatuře však nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky spojené s interferencí s léčbou anafylaxe v důsledku použití beta-adrenergního blokátoru o provokaci amoxicilinem. Také žádná předchozí studie provedená na stupňované expozici nevylučovala pacienty na beta-adrenergním blokátoru, protože u pacientů, kteří jsou považováni za vhodné pro stupňovanou expozici, není pravděpodobné, že se u nich rozvine anafylaxe. Přínos při odstranění alergie na penicilin v této skupině daleko převyšuje riziko teoretické, ale nehlášené nežádoucí příhody. Pokud se vyskytnou nežádoucí alergické reakce a na každé jednotce/podlaží jsou již k dispozici léky pro boj s alergickými reakcemi jako standardní péče, budeme odkazovat na sadu objednávek EPIC „Anafylaxe“.

Níže uvedené kroky byly podniknuty k návrhu a úpravě dotazníku GAAP tak, aby se optimalizovala validita pro použití v této studii k identifikaci rizika účasti ve stupňované výzvě:

1. Proveďte přehled literatury: Naším cílem je zajistit, aby otázky odpovídaly zamýšlenému použití dotazníku, kterým je bezpečně stratifikovat hospitalizované pacienty s anamnézou alergie na penicilin nebo deriváty penicilinu, aby se mohli během stejné hospitalizace rozhodnout o provokaci amoxicilinem. Některé z otázek byly v recenzovaných studiích použity v různých formátech.
2. Vyvinout položky: Každá položka v dotazníku je vyvinuta tak, aby zajistila, že uživatelé (tj. poskytovatelé, kteří používají dotazníky k dotazování pacientů) a pacienti jim jasně rozumí a poskytovatel odpovídá bez chyb nebo jen s minimální chybou. Odstranili jsme všechny nejednoznačné a technické termíny, které mohou vyžadovat pomoc specialisty na alergii/imunologii, aby každý všeobecný poskytovatel se základním lékařským vzděláním porozuměl každé položce.
3. Validace experta chování: Tři specialisté na alergii/imunologii zjistili, že jednotlivé položky jsou relevantní pro měřený konstrukt a že klíčové položky nebyly vynechány. Toto systémové přezkoumání zlepšilo celkovou kvalitu a reprezentativnost bodovacího systému v dotazníku, který je jedinečným prvkem tohoto dotazníku.
4. Proveďte kognitivní rozhovory: Jakmile byl dotazník vytvořen a zkontrolován odborníky, požádali jsme několik obecných poskytovatelů (tj. domácí personál, internista atd.) a pacienty, aby posoudili, jak potenciální účastníci interpretují položky v dotazníku.
5. Proveďte pilotní testování: Byl proveden pilotní test a uveden v protokolu, který byl dříve předložen k vaší kontrole. Účelem pilotního testu bylo 1) identifikovat položky, které nemusí fungovat zamýšleným způsobem, 2) zajistit srozumitelnost a snadnost každé položky pro potenciální účastníky a 3) podpořit bezpečnost při používání dotazníku při rozhodování. na amoxicilinem odstupňovanou výzvu.

Postup pro hodnocenou výzvu:

1. Získejte základní vitální údaje (srdeční frekvence, saturace O2, krevní tlak a dechová frekvence).
2. Podejte 1 ml (50 mg) amoxicilinu 250 mg/5 ml perorálně a poté 30 minut pozorujte příznaky alergie a další nežádoucí reakce (např. , závratě, hypotenze, nízká saturace kyslíkem, tachykardie)
3. Pokud nejsou zaznamenány žádné alergie nebo nežádoucí příznaky, podejte 4 ml (200 mg) amoxicilinu a poté 90 minut pozorování.

4. Výklad

   1. Pokud se u pacienta po provokační expozici nerozvinou významné nežádoucí příznaky, nemá závažnou život ohrožující alergii typu imunoglobulinu E (IgE) na penicilin a deriváty penicilinu a může být při příjmu podáván s antibiotiky na bázi penicilinu. Takovým pacientům by mělo být z tabulky odstraněno označení alergie na penicilin. Toto vyplní člen týmu GAAP, který dotazník administroval, přihlášením do EPIC a poskytnutím příslušné dokumentace v části tabulky týkající se alergie. Poskytovatel také klikne na lék pod alergiemi a odstraní jej ze seznamu.
   2. Tento test nevylučuje opožděný nástup lékových reakcí. U pacientů se mohou vyvinout příznaky s opožděným nástupem, ale obvykle nejsou příznaky závažné. V případě, že se u pacienta objeví vyrážka s opožděným nástupem nebo jiné nepříznivé příznaky, přerušte podávání antibiotik na bázi penicilinu/beta-laktamu a znovu pacienta označte jako alergického na penicilin. Tito pacienti mohou být odesláni k ambulantnímu vyšetření alergie na penicilin v oboru alergologie a imunologie. Pacientům bude doporučeno, aby v případě takových opožděných reakcí kontaktovali zkoušející s informovaným souhlasem.
   3. Pokud se u pacienta objeví přesvědčivé známky a/nebo symptomy odpovídající okamžité reakci během nebo krátce po stupňované stimulaci (během několika hodin po podání celé dávky), neměl by být podáván žádný další penicilin nebo deriváty penicilinu a symptomy by měly být léčeny vhodně s Benadrylem 25-50 mg pro mírné symptomy, albuterolem prostřednictvím nebulizátoru pro respirační symptomy a epinefrinem pro těžkou anafylaxi. Tito pacienti by měli být označeni alergií na penicilin zprostředkovanou IgE. Pokud budou v budoucnu vyžadovat penicilin a/nebo deriváty penicilinu, měly by být podávány prostřednictvím formálního desenzibilizačního protokolu.
   4. U některých pacientů se mohou během výkonu rozvinout nespecifické příznaky, které mohou napodobovat příznaky skutečné alergie. Nejčastěji mezi ně patří periorální brnění, pruritus bez kopřivky, nepohodlí v krku a rtech, bolest hlavy, tachykardie a nevolnost. Ty mohou souviset s úzkostí a čas strávený s pacientem, který předem vysvětluje bezpečnost provokačních postupů, může pomoci snížit výskyt těchto nespecifických reakcí.

Jedná se o prospektivní studii non-inferiority. Charakteristiky pacientů budou shrnuty s průměry a standardními odchylkami nebo mediány a mezikvartilovými rozsahy pro spojité proměnné a s počty frekvencí a podíly pro kategorické proměnné. Bude popsán počet a podíl pacientů, kteří vyplnili dotazník GAAP a byli klasifikováni jako vysoce a nízkorizikové, stejně jako počet a podíl pacientů s nízkým rizikem, kteří prošli stupňovaným amoxicilinem. K porovnání pozorovaného podílu s předpokládaným podílem 0,95 bude použit jednostranný test hypotézy o podílu s okrajem non-inferiority 0,10. Předpokládáme, že 95 % pacientů s nízkým rizikem může být na základě klinického uvažování a silných důkazů z předchozích výzkumů vhodně odznačeno. Za prvé, v předchozí studii bylo uvedeno, že méně než 1 % populace je skutečně alergických na penicilin se skutečnými reakcemi zprostředkovanými IgE. Přibližně 10 % všech pacientů v USA však uvádí, že dříve měli alergickou reakci na penicilin.15,16 Je také pozoruhodné, že přibližně 80 % pacientů s alergií na penicilin zprostředkovanou IgE ztrácí svou citlivost po 10 letech. Předběžná data shromážděná pro ověření GAAP dotazníku ukázala úspěšnost přibližně 0,93. To znamená, že asi 93 % identifikovaných pacientů s nízkým rizikem úspěšně prošlo amoxicilinem. Spodní mez 95% intervalu spolehlivosti pro odhadovaný pozorovaný podíl musí být větší než 0,85, aby bylo možné uplatnit nárok na non-inferioritu. Ve srovnání se současnou praxí by úspěšné odznačení pouze 0,85 odráželo kvalitnější léčbu, lepší péči o pacienty a úspory nákladů. To by bylo významné zlepšení oproti současné praxi, kdy méně než 10 % pacientů s prokázanou alergií na penicilin je odznačeno. Zvolili jsme hodnotu 0,85 jako hranici non-inferiority, protože se domníváme, že předpokládaná míra selhání 5 % a míra selhání až 15 % jsou přijatelné a pro pacienty nejsou škodlivé z následujících důvodů:

Studie prokázaly, že provedení přímé provokační expozice penicilinem nebo amoxicilinem u pacientů s nízkým rizikem je bezpečnou a účinnou metodou pro odstranění alergie na penicilin. 8,9 Jinými slovy, u této skupiny pacientů se neočekávají život ohrožující a/nebo klinicky významné reakce, i když dojde k alergické reakci (reakcím). poruchovost až 15 % výměnou za potenciální výhody, které tento nový proces nabízí. V současné době neexistuje žádný formální protokol nebo proces pro identifikaci a odstranění alergie na penicilin u hospitalizovaných pacientů s nízkým rizikem v žádném Geisingerově ústavu.

K údajům shromážděným pro tento výzkum budou mít přístup pouze pracovníci studie schválení IRB. Elektronická data budou uložena v zabezpečené síti Geisinger. Všechna tištěná data budou zabezpečena v uzamčené oblasti.

Datový analytik vytvoří a bude udržovat databázi pro sběr a sledování projektových dat v zabezpečeném systému Research Electronic Data Capture (REDCap). Tato elektronická data budou uložena v zabezpečené síti Geisinger. Databáze bude obsahovat prvky chráněných zdravotních informací (PHI), jako je jméno, datum narození, číslo lékařského záznamu a datum souhlasu. K této databázi a údajům shromážděným pro tento výzkum budou mít přístup pouze členové studijního týmu schválení IRB autorizovaní PI. Tyto záznamy budou uchovávány po neomezenou dobu, jak byly sděleny pacientům a popsány ve formuláři informovaného souhlasu. Žádná data nebudou přenášena externě.

Budou shromažďovány následující údaje, včetně příslušných dat:

• Jména
• Číslo lékařského záznamu
• Datum narození/datum úmrtí
• Seznam alergií v Epic, včetně typů reakcí a všech relevantních alergických testů nebo doporučení
• Informace relevantní pro aktuální hospitalizaci, včetně umístění, podávaných léků, záznamů v seznamu problémů, vitálních funkcí
• Základní demografické proměnné pacientů (věk, pohlaví, etnická příslušnost, komorbidity)
• Výsledky a skóre GAAP dotazníku
• Údaje související se stupňovanou expozicí, včetně dávkování amoxicilinu, nežádoucích reakcí a následných výsledků