Program pilotażowy alergii na antybiotyki firmy Geisinger: ocena i adres (GAAP)

U pacjentów z grupy niskiego ryzyka, jak ustalono za pomocą kwestionariusza GAAP, badacz omówi opcję stopniowanej prowokacji. Obejmuje to wstępne podanie 1/5 (50 mg) docelowej dawki amoksycyliny (250 mg) drogą doustną zgodnie z procedurą opisaną poniżej. Całkowita docelowa dawka do podania to 250 mg amoksycyliny (5 ml z 250 mg/5 ml).

Pacjenci będą monitorowani przez 30 minut po podaniu pierwszej dawki amoksycyliny. Jeśli nie wystąpią żadne objawy niepożądane/alergiczne (wymienione poniżej), zostanie podana pozostała część dawki amoksycyliny, a pacjent będzie obserwowany przez dodatkowe 90 minut.

Prowokacja amoksycyliną zostanie przeprowadzona na monitorowanym łóżku z telemetrią i odpowiednią opieką pielęgniarską. Należy zapewnić obecność przy łóżku Benadrylu 50 mg, epinefryny (0,3 mg domięśniowo), sterydów ogólnoustrojowych i albuterolu wziewnego. Glukagon zostanie dodany do zestawu zaleceń dotyczących anafilaksji do stosowania u pacjentów z anafilaksją, którzy w razie potrzeby przyjmują beta-adrenolityki przez cały czas trwania badania. Jednak w piśmiennictwie dotyczącym stopniowej prowokacji amoksycyliną nie opisano żadnego zdarzenia niepożądanego związanego z zakłóceniem leczenia anafilaksji z powodu stosowania beta-adrenolityków. Ponadto żadne wcześniejsze badanie przeprowadzone na stopniowanej prowokacji nie wyklucza pacjentów przyjmujących beta-adrenolityki, ponieważ u pacjentów uznanych za odpowiednich do stopniowanej prowokacji nie występuje prawdopodobieństwo wystąpienia anafilaksji. Korzyść z usunięcia oznakowania alergii na penicylinę w tej grupie znacznie przewyższa ryzyko wystąpienia teoretycznego, ale niezgłoszonego zdarzenia niepożądanego. Odniesiemy się do zestawu zamówień EPIC „Anafilaksja”, jeśli wystąpią jakiekolwiek niepożądane reakcje alergiczne, a leki są już dostępne do użycia na każdym pokoju/piętrze w celu zwalczania reakcji alergicznych w ramach standardowej opieki.

Poniższe kroki zostały podjęte w celu zaprojektowania i zmodyfikowania kwestionariusza GAAP w celu zoptymalizowania ważności do wykorzystania w tym badaniu w celu określenia ryzyka związanego z uczestnictwem w stopniowanym wyzwaniu:

1. Przeprowadź przegląd literatury: Naszym celem jest upewnienie się, że pytania są zgodne z zamierzonym zastosowaniem kwestionariusza, którym jest bezpieczna stratyfikacja hospitalizowanych pacjentów z historią alergii na penicylinę lub pochodne penicyliny w celu podjęcia decyzji o stopniowej prowokacji amoksycyliną podczas tej samej hospitalizacji. Niektóre z pytań zostały użyte w recenzowanych badaniach w różnych formatach.
2. Opracuj pozycje: Każda pozycja w kwestionariuszu jest opracowywana w celu zapewnienia, że ​​użytkownicy (tj. usługodawcy, którzy używają kwestionariuszy do przeprowadzania wywiadów z pacjentami) i pacjenci jasno je rozumieją, a usługodawca udziela odpowiedzi bez błędów lub z minimalnym błędem. Usunęliśmy wszelkie niejednoznaczne i techniczne terminy, które mogą wymagać pomocy specjalisty alergologa/immunologa, tak aby każdy lekarz ogólny z podstawowym wykształceniem medycznym mógł zrozumieć każdy element.
3. Przeprowadź weryfikację ekspercką: Trzech alergologów/immunologów ustaliło, że poszczególne elementy są istotne dla mierzonego konstruktu i że kluczowe elementy nie zostały pominięte. Ten przegląd systemowy poprawił ogólną jakość i reprezentatywność systemu punktacji w kwestionariuszu, co jest unikalnym elementem tego kwestionariusza.
4. Przeprowadź wywiady poznawcze: Po zbudowaniu kwestionariusza i sprawdzeniu go przez ekspertów poprosiliśmy kilku ogólnych usługodawców (tj. personel domu, internistę itp.) oraz pacjentów o ocenę, w jaki sposób potencjalni uczestnicy interpretują pozycje w kwestionariuszu.
5. Przeprowadź test pilotażowy: Test pilotażowy został przeprowadzony i opisany w protokole, który został wcześniej przesłany do Twojej recenzji. Celem testu pilotażowego było 1) zidentyfikowanie elementów, które mogą nie działać w zamierzony sposób, 2) zapewnienie jasności i łatwości zrozumienia każdego elementu przez potencjalnych uczestników oraz 3) wsparcie bezpieczeństwa korzystania z kwestionariusza przy podejmowaniu decyzji na stopniowanej prowokacji amoksycyliną.

Procedura stopniowanego wyzwania:

1. Uzyskaj podstawowe parametry życiowe (tętno, nasycenie tlenem, ciśnienie krwi i częstość oddechów).
2. Podać doustnie 1 ml (50 mg) amoksycyliny 250 mg/5 ml, a następnie obserwować przez 30 minut pod kątem objawów alergii i innych działań niepożądanych (np. świądu, pokrzywki, obrzęku, kaszlu, świszczącego oddechu, ucisku w gardle, trudności w oddychaniu, bólu brzucha, wymiotów) zawroty głowy, niedociśnienie, niskie nasycenie tlenem, tachykardia)
3. W przypadku braku alergii lub objawów niepożądanych podać 4 ml (200 mg) amoksycyliny, a następnie 90 minut obserwacji.

4. Interpretacja

   1. Jeżeli po prowokacji u pacjenta nie wystąpią istotne objawy niepożądane, oznacza to, że nie ma on poważnej, zagrażającej życiu alergii typu immunoglobuliny E (IgE) na penicylinę i pochodne penicyliny i może być podawany wraz z antybiotykami na bazie penicyliny podczas przyjęcia. U takich pacjentów należy usunąć z tabeli etykietę uczulenia na penicylinę. Zostanie to uzupełnione przez członka zespołu GAAP, który zarządzał kwestionariuszem, logując się do EPIC i dostarczając odpowiednią dokumentację w sekcji dotyczącej alergii w tabeli. Dostawca kliknie również lek pod alergiami i usunie go z listy.
   2. Ten test nie wyklucza opóźnionych reakcji na lek. U pacjentów mogą wystąpić objawy o opóźnionym początku, ale zazwyczaj objawy nie są poważne. Jeśli u pacjenta wystąpi wysypka o opóźnionym początku lub inne objawy niepożądane, należy przerwać podawanie antybiotyku na bazie penicyliny/beta-laktamu i ponownie oznakować pacjenta jako uczulonego na penicylinę. Takich pacjentów można skierować na ambulatoryjną ocenę alergii na penicylinę w alergologii i immunologii. Pacjenci zostaną poinformowani o skontaktowaniu się z badaczami w przypadku takich opóźnionych reakcji za świadomą zgodą.
   3. Jeśli u pacjenta wystąpią przekonujące oznaki i (lub) objawy zgodne z natychmiastową reakcją podczas stopniowej prowokacji lub krótko po niej (w ciągu kilku godzin od otrzymania pełnej dawki), nie należy podawać dalszej dawki penicyliny lub jej pochodnych, a objawy należy leczyć. odpowiednio z Benadrylem 25-50 mg w przypadku łagodnych objawów, albuterolem przez nebulizator w przypadku objawów ze strony układu oddechowego i epinefryną w przypadku poważnej anafilaksji. Pacjenci ci powinni być oznaczeni jako IgE-zależna alergia na penicylinę. Jeśli w przyszłości będą wymagać penicyliny i/lub pochodnych penicyliny, należy ją podać zgodnie z formalnym protokołem odczulania.
   4. U niektórych pacjentów podczas zabiegu mogą wystąpić niespecyficzne objawy, które mogą naśladować objawy prawdziwej alergii. Najczęściej są to mrowienie w okolicy ust, świąd bez pokrzywki, dyskomfort w gardle i wargach, ból głowy, tachykardia i nudności. Mogą one być związane z lękiem, a poświęcenie czasu pacjentowi na wyjaśnienie z wyprzedzeniem bezpieczeństwa procedur prowokacji może pomóc zmniejszyć częstość występowania tych niespecyficznych reakcji.

Jest to prospektywne badanie równoważności. Charakterystyka pacjenta zostanie podsumowana ze średnimi i odchyleniami standardowymi lub medianami i przedziałami międzykwartylowymi dla zmiennych ciągłych oraz ze zliczeniami częstości i proporcjami dla zmiennych kategorycznych. Opisana zostanie liczba i odsetek pacjentów, którzy wypełnili kwestionariusz GAAP i zostali sklasyfikowani jako wysokiego i niskiego ryzyka, a także liczba i odsetek pacjentów niskiego ryzyka, którzy pomyślnie przejdą stopniową prowokację amoksycyliną. Do porównania obserwowanej proporcji z hipotetyczną proporcją wynoszącą 0,95 zostanie zastosowany jednostronny test hipotezy proporcji z marginesem równoważności równym 0,10. Stawiamy hipotezę, że 95% pacjentów niskiego ryzyka może zostać odpowiednio usuniętych z etykiety na podstawie rozumowania klinicznego i mocnych dowodów z poprzednich badań. Po pierwsze, w poprzednim badaniu zauważono, że mniej niż 1% populacji jest naprawdę uczulonych na penicylinę z prawdziwymi reakcjami, w których pośredniczą IgE. Jednak około 10% wszystkich pacjentów w USA zgłaszało wcześniej reakcję alergiczną na penicylinę.15,16 Warto również zauważyć, że około 80% pacjentów z IgE-zależną alergią na penicylinę traci wrażliwość po 10 latach. Wstępne dane zebrane w celu walidacji kwestionariusza GAAP wykazały, że wskaźnik sukcesu wynosi około 0,93. Oznacza to, że około 93% zidentyfikowanych pacjentów niskiego ryzyka pomyślnie przeszło stopniową prowokację amoksycyliną. Dolna granica 95% przedziału ufności dla szacowanego obserwowanego odsetka musi być większa niż 0,85, aby stwierdzić równoważność. W porównaniu z obecną praktyką pomyślne usunięcie etykiet z odsetka tak małego jak 0,85 odzwierciedlałoby lepszą jakość leczenia, lepszą opiekę nad pacjentem i oszczędności. Byłaby to znacząca poprawa w stosunku do obecnej praktyki, w której mniej niż 10% pacjentów z udokumentowaną alergią na penicylinę zostaje usuniętych z etykiety. Wybraliśmy 0,85 jako margines równoważności, ponieważ wierzymy, że hipotetyczny odsetek niepowodzeń wynoszący 5% i odsetek niepowodzeń tak wysoki jak 15% są akceptowalne i nieszkodliwe dla pacjentów z następujących powodów:

Badania wykazały, że wykonanie bezpośredniej prowokacji penicyliną lub amoksycyliną u pacjentów niskiego ryzyka jest bezpieczną i skuteczną metodą odznakowania alergii na penicylinę. 8,9 Innymi słowy, w tej grupie pacjentów nie oczekuje się reakcji zagrażających życiu i/lub istotnych klinicznie, nawet jeśli wystąpi reakcja alergiczna. Rozumiejąc minimalne ryzyko potencjalnie związane z tym protokołem, usługodawcy byliby skłonni poświęcić wskaźnik awaryjności sięgający 15% w zamian za potencjalne korzyści oferowane przez ten nowy proces. Obecnie nie ma formalnego protokołu ani procesu identyfikacji i usuwania oznak alergii na penicylinę u hospitalizowanych pacjentów niskiego ryzyka w żadnej instytucji Geisinger.

Tylko zatwierdzony przez IRB personel badawczy będzie miał dostęp do danych zebranych na potrzeby tego badania. Dane elektroniczne będą przechowywane w bezpiecznej sieci Geisinger. Wszelkie dane w formie papierowej będą zabezpieczone w zamkniętym obszarze.

Analityk danych stworzy i będzie utrzymywać bazę danych do gromadzenia i śledzenia danych projektu w bezpiecznym systemie Research Electronic Data Capture (REDCap). Te dane elektroniczne będą przechowywane w bezpiecznej sieci Geisinger. Baza danych będzie zawierać elementy chronionych informacji zdrowotnych (PHI), takie jak imię i nazwisko, data urodzenia, numer dokumentacji medycznej i data zgody. Tylko zatwierdzeni przez IRB członkowie zespołu badawczego upoważnieni przez PI będą mieli dostęp do tej bazy danych i danych zebranych na potrzeby tego badania. Zapisy te będą przechowywane przez czas nieokreślony, zgodnie z informacją przekazaną pacjentom i opisaną w formularzu świadomej zgody. Żadne dane nie będą przekazywane na zewnątrz.

Gromadzone będą następujące dane, w tym odpowiednie daty:

• Nazwy
• Numer dokumentacji medycznej
• Data urodzenia/data śmierci
• Lista alergii w Epic, w tym rodzaje reakcji i wszelkie odpowiednie testy alergiczne lub skierowania
• Informacje dotyczące aktualnej hospitalizacji, w tym lokalizacja, podawane leki, wpisy na liście problemów, parametry życiowe
• Wyjściowe zmienne demograficzne pacjentów (wiek, płeć, pochodzenie etniczne, choroby współistniejące)
• Wyniki kwestionariusza GAAP i wynik
• Dane dotyczące stopniowanej prowokacji, w tym dawkowania amoksycyliny, działań niepożądanych i późniejszych wyników