Programa Piloto de Alergia Antibiótica Geisinger: Avalie e Aborde (GAAP)

Em pacientes de baixo risco, conforme determinado pelo questionário GAAP, o investigador discutirá a opção de desafio gradual. Isso envolverá inicialmente a administração de 1/5 (50 mg) da dose-alvo de amoxicilina (250 mg) por via oral seguindo o procedimento descrito abaixo. A dose alvo total a ser administrada é amoxicilina 250 mg (5 ml de 250 mg/5 ml).

Os pacientes serão monitorados por 30 minutos após a administração da primeira dose de amoxicilina. Se nenhum sintoma adverso/alérgico (conforme listado abaixo) for observado, o restante da dose de amoxicilina será administrado e o paciente será monitorado por mais 90 minutos.

O desafio com amoxicilina será realizado em leito monitorado com telemetria e cobertura de enfermagem adequada. A presença de Benadryl 50 mg à beira do leito, epinefrina (0,3 mg intramuscular), esteroides sistêmicos e salbutamol inalatório deve ser assegurada. O glucagon será adicionado ao conjunto de ordem de anafilaxia para ser usado em pacientes com anafilaxia que estão em uso de bloqueador beta-adrenérgico, se necessário, durante todo o estudo. No entanto, nenhum evento adverso associado à interferência no tratamento da anafilaxia devido ao uso de bloqueador beta-adrenérgico foi relatado na literatura sobre o teste gradual de amoxicilina. Além disso, nenhum estudo anterior realizado sobre o desafio graduado exclui os pacientes em uso de bloqueador beta-adrenérgico porque os pacientes considerados adequados para o desafio graduado provavelmente não desenvolverão anafilaxia. O benefício da rotulagem da alergia à penicilina neste grupo excede em muito o risco do evento adverso teórico, mas não relatado. Iremos referir-nos ao conjunto de ordens EPIC "Anafilaxia" se ocorrerem quaisquer reações alérgicas adversas e medicamentos já estiverem disponíveis para uso em cada unidade/andar para combater reações alérgicas como padrão de atendimento.

As etapas abaixo foram executadas para projetar e modificar o questionário GAAP para otimizar a validade para uso neste estudo para identificar o risco de participar do desafio graduado:

1. Realizar uma revisão da literatura: Nosso objetivo é garantir que as perguntas estejam alinhadas com o uso pretendido do questionário, que é estratificar com segurança os pacientes hospitalizados com história de penicilina ou alergia a derivados da penicilina para tomar a decisão sobre o teste de amoxicilina durante a mesma hospitalização. Algumas das perguntas foram usadas nos estudos revisados ​​em diferentes formatos.
2. Desenvolver itens: Cada item do questionário é desenvolvido para garantir que os usuários (ou seja, os provedores que usam os questionários para entrevistar os pacientes) e os pacientes os entendam claramente e o provedor responda com nenhum erro ou com o mínimo de erro. Removemos todos os termos técnicos e ambíguos que possam exigir a assistência da especialidade de alergia/imunologia para que qualquer profissional geral com treinamento médico básico possa entender cada item.
3. Conduzir a validação por especialistas: Três especialistas em alergia/imunologia estabeleceram que os itens individuais são relevantes para o construto que está sendo medido e que os itens principais não foram omitidos. Essa revisão sistêmica melhorou a qualidade geral e a representatividade do sistema de pontuação no questionário, que é o elemento exclusivo desse questionário.
4. Realizar entrevistas cognitivas: Uma vez que o questionário foi construído e revisado pelos especialistas, pedimos a vários provedores gerais (ou seja, funcionários da casa, internistas, etc.) e pacientes para avaliar como os possíveis participantes interpretam os itens do questionário.
5. Realize o Teste Piloto: Um teste piloto foi feito e relatado no protocolo que foi enviado para sua revisão anteriormente. O objetivo do teste piloto foi 1) identificar itens que podem não estar funcionando da maneira pretendida, 2) garantir a clareza e facilidade de compreensão de cada item para os possíveis participantes e 3) apoiar a segurança no uso do questionário na decisão em desafio graduado com amoxicilina.

Procedimento para o desafio graduado:

1. Obtenha os sinais vitais basais (frequência cardíaca, saturação de O2, pressão arterial e frequência respiratória).
2. Administrar 1 ml (50 mg) de amoxicilina 250 mg/ 5 ml por via oral, seguido de 30 minutos de observação para sintomas de alergia e outras reações adversas (por exemplo, coceira, urticária, inchaço, tosse, chiado no peito, aperto na garganta, dificuldade para respirar, dor abdominal, vômito , tontura, hipotensão, baixa saturação de oxigênio, taquicardia)
3. Se nenhuma alergia ou sintomas adversos forem observados, administre 4 ml (200 mg) de amoxicilina seguido de 90 minutos de observação.

4. Interpretação

   1. Se um paciente não desenvolver sintomas adversos significativos após o desafio, ele/ela não tem uma alergia grave do tipo imunoglobulina E (IgE) com risco de vida à penicilina e derivados da penicilina e pode receber antibióticos à base de penicilina durante a internação. Esses pacientes devem ter seu rótulo de alergia à penicilina removido do prontuário. Isso será preenchido pelo membro da equipe GAAP que aplicou o questionário, fazendo login no EPIC e fornecendo a documentação apropriada na seção de alergia do gráfico. O provedor também clicará no medicamento sob as alergias e o removerá da lista.
   2. Este teste não exclui reações medicamentosas de início tardio. Os pacientes podem desenvolver sintomas de início tardio, mas geralmente os sintomas não são graves. Caso um paciente desenvolva uma erupção cutânea de início tardio ou outros sintomas adversos, interrompa o antibiótico à base de penicilina/beta-lactâmico e rotule novamente o paciente como alérgico à penicilina. Esses pacientes podem ser encaminhados para avaliação ambulatorial de alergia à penicilina em Alergia e Imunologia. Os pacientes serão aconselhados a entrar em contato com os investigadores para tais reações tardias com o consentimento informado.
   3. Se o paciente desenvolver sinais e/ou sintomas convincentes consistentes com uma reação imediata durante ou logo após o desafio graduado (dentro de algumas horas após receber a dose completa), nenhuma outra penicilina ou derivados da penicilina deve ser administrada e os sintomas devem ser tratados adequadamente com Benadryl 25-50 mg para sintomas leves, albuterol via nebulizador para sintomas respiratórios e epinefrina para anafilaxia grave. Esses pacientes devem ser rotulados com alergia à penicilina mediada por IgE. Se eles precisarem de penicilina e/ou derivados de penicilina no futuro, eles devem ser administrados por meio de um protocolo formal de dessensibilização.
   4. Alguns pacientes podem desenvolver sintomas inespecíficos durante o procedimento, que podem mimetizar sintomas de alergia verdadeira. Mais comumente, incluem formigamento perioral, prurido sem urticária, desconforto na garganta e nos lábios, cefaléia, taquicardia e náusea. Elas podem estar relacionadas à ansiedade, e passar um tempo com o paciente explicando com antecedência a segurança dos procedimentos de provocação pode ajudar a reduzir a incidência dessas reações inespecíficas.

Este é um estudo prospectivo de não inferioridade. As características do paciente serão resumidas com médias e desvios padrão ou medianas e intervalos interquartis para variáveis ​​contínuas e com contagens de frequência e proporções para variáveis ​​categóricas. O número e a proporção de pacientes que completam o questionário GAAP e são classificados como de alto e baixo risco serão descritos, bem como o número e a proporção de pacientes de baixo risco que passam no teste de amoxicilina graduada. Um teste de hipótese de proporção unilateral com uma margem de não inferioridade de 0,10 será usado para comparar a proporção observada com uma proporção hipotética de 0,95. Nossa hipótese é que 95% dos pacientes de baixo risco podem ser rotulados adequadamente com base no raciocínio clínico e em fortes evidências de pesquisas anteriores. Primeiro, observou-se em um estudo anterior que menos de 1% da população é realmente alérgica à penicilina com verdadeiras reações mediadas por IgE. No entanto, aproximadamente 10% de todos os pacientes dos EUA relatam ter tido uma reação alérgica à penicilina anteriormente.15,16 Também é importante considerar que aproximadamente 80% dos pacientes com alergia à penicilina mediada por IgE perdem a sensibilidade após 10 anos. Os dados preliminares coletados para validar o questionário GAAP mostraram uma taxa de sucesso de cerca de 0,93. Isso significa que cerca de 93% dos pacientes de baixo risco identificados passaram com sucesso no desafio graduado com amoxicilina. O limite inferior do intervalo de confiança de 95% para a proporção observada estimada deve ser superior a 0,85 para reivindicar a não inferioridade. Comparado com a prática atual, desclassificar com sucesso uma proporção tão pequena quanto 0,85 refletiria tratamento de melhor qualidade, melhor atendimento ao paciente e economia de custos. Isso seria uma melhoria significativa em relação à prática atual, em que menos de 10% dos pacientes com alergia documentada à penicilina são desclassificados. Escolhemos 0,85 como a margem de não inferioridade porque acreditamos que uma taxa de falha hipotética de 5% e uma taxa de falha tão alta quanto 15% são aceitáveis ​​e não prejudiciais aos pacientes pelas seguintes razões:

Estudos demonstraram que a realização de provocação direta com penicilina ou amoxicilina em pacientes de baixo risco é um método seguro e eficaz de rotular a alergia à penicilina. 8,9 Em outras palavras, reações potencialmente fatais e/ou clinicamente significativas não são esperadas neste grupo de pacientes, mesmo que ocorram reações alérgicas. Compreendendo o risco mínimo potencialmente associado a este protocolo, os provedores estariam dispostos a sacrificar um taxa de falha de até 15% em troca dos benefícios potenciais oferecidos por este novo processo. Atualmente, não existe um protocolo ou processo formal para identificar e retirar o rótulo de alergia à penicilina em pacientes hospitalizados de baixo risco em nenhuma instituição Geisinger.

Somente a equipe de estudo aprovada pelo IRB terá acesso aos dados coletados para esta pesquisa. Os dados eletrônicos serão armazenados na rede segura da Geisinger. Quaisquer dados impressos serão protegidos em uma área bloqueada.

Um analista de dados criará e manterá um banco de dados para coleta e rastreamento de dados do projeto em um sistema seguro de captura eletrônica de dados de pesquisa (REDCap). Esses dados eletrônicos serão armazenados na rede segura da Geisinger. O banco de dados conterá elementos de Informações de Saúde Protegidas (PHI), como nome, data de nascimento, número do registro médico e data de consentimento. Somente os membros da equipe de estudo aprovados pelo IRB e autorizados pelo PI terão acesso a este banco de dados e aos dados coletados para esta pesquisa. Esses registros serão mantidos indefinidamente, conforme comunicado aos pacientes e descrito no formulário de consentimento informado. Nenhum dado será transmitido externamente.

Os seguintes dados, incluindo datas relevantes, serão coletados:

• nomes
• Número do prontuário médico
• Data de nascimento/data de falecimento
• Lista de alergias na Epic, incluindo tipos de reações e quaisquer testes de alergia relevantes ou referências
• Informações relevantes para a hospitalização atual, incluindo localização, medicamentos administrados, entradas na lista de problemas, sinais vitais
• Variáveis ​​demográficas basais dos pacientes (idade, sexo, etnia, comorbidades)
• Resultados e pontuação do questionário GAAP
• Dados relacionados ao desafio graduado, incluindo dosagem de amoxicilina, reação(ões) adversa(s) e desfechos subsequentes