Geisinger Antibiotic Allergy Pilot Program: Bedöm och adress (GAAP)

Hos lågriskpatienter, som bestäms av GAAP-enkäten, kommer utredaren att diskutera alternativet för graderad utmaning. Detta kommer att innebära att initialt administrera 1/5 (50 mg) av måldosen av amoxicillin (250 mg) oralt enligt proceduren som beskrivs nedan. Den totala måldosen som ska administreras är amoxicillin 250 mg (5 ml av 250 mg/5 ml).

Patienterna kommer att övervakas i 30 minuter efter administrering av den första amoxicillindosen. Om inga negativa/allergiska symtom (enligt nedan) noteras, kommer resten av amoxicillindosen att administreras och patienten kommer att övervakas i ytterligare 90 minuter.

Amoxicillinprovokationen kommer att utföras på en övervakad säng med telemetri och lämplig omvårdnadstäckning. Förekomsten av Benadryl 50 mg vid sängen, epinefrin (0,3 mg intramuskulärt), systemiska steroider och inhalationsalbuterol bör säkerställas. Glukagon kommer att läggas till den anafylaxiordning som ska användas hos patienter med anafylaxi som är på beta-adrenerga blockerare om det behövs under hela studien. Emellertid har inga biverkningar förknippade med interferens med anafylaxibehandling på grund av användningen av beta-adrenerga blockerare rapporterats i litteraturen om amoxicillingraderad utmaning. Ingen tidigare studie gjord på den graderade utmaningen utesluter heller patienterna på beta-adrenerg blockerare eftersom de patienter som bedöms lämpliga för den graderade utmaningen sannolikt inte kommer att utveckla anafylaxi. Fördelarna med att avmärka penicillinallergi i denna grupp överstiger vida risken för den teoretiska men orapporterade biverkningen. Vi kommer att hänvisa till EPIC orderuppsättning "Anafylaxi" om några negativa allergiska reaktioner inträffar och mediciner redan finns tillgängliga för användning på varje enhet/våning för att bekämpa allergiska reaktioner som standardvård.

Följande steg togs för att utforma och modifiera GAAP-enkäten för att optimera validiteten för användning i denna studie för att identifiera risken att delta i den graderade utmaningen:

1. Genomför en litteraturgenomgång: Vårt mål är att säkerställa att frågorna stämmer överens med den avsedda användningen av frågeformuläret, vilket är att säkert stratifiera de inlagda patienterna med anamnes på penicillin eller penicillinderivatallergi för att fatta beslut om amoxicillingradig utmaning under samma sjukhusvistelse. Några av frågorna har använts i de granskade studierna i olika format.
2. Utveckla objekt: Varje objekt i frågeformuläret är utvecklat för att säkerställa att användarna (d.v.s. leverantörerna som använder frågeformulären för att intervjua patienterna) och patienterna förstår dem tydligt och att leverantören svarar med inga eller minimala fel. Vi tog bort alla tvetydiga och tekniska termer som kan kräva hjälp av allergi-/immunologispecialister så att alla allmänläkare med grundläggande medicinsk utbildning kan förstå varje artikel.
3. Uppförandeexpertvalidering: Vi har låtit tre allergi-/immunologispecialister fastställa att enskilda objekt är relevanta för den konstruktion som mäts och att nyckelpunkterna inte har utelämnats. Denna systemöversikt förbättrade den övergripande kvaliteten och representativiteten hos poängsystemet i frågeformuläret, vilket är det unika inslaget i detta frågeformulär.
4. Genomför kognitiva intervjuer: När frågeformuläret byggts och granskats av experterna bad vi flera allmänna leverantörer (d.v.s. huspersonal, internist, etc.) och patienter att bedöma hur potentiella deltagare tolkar objekten i frågeformuläret.
5. Genomför pilottestning: Ett pilottest gjordes och rapporterades i protokollet som har skickats in för din granskning tidigare. Syftet med pilottestet var att 1) ​​identifiera objekt som kanske inte fungerar på avsett sätt, 2) säkerställa tydligheten och enkelheten för varje objekt för potentiella deltagare att förstå, och 3) stödja säkerheten i att använda frågeformuläret vid beslut på amoxicillin graderad utmaning.

Procedur för den graderade utmaningen:

1. Skaffa baslinjens vitala (puls, O2-mättnad, blodtryck och andningsfrekvens).
2. Administrera 1 ml (50 mg) amoxicillin 250 mg/5 ml oralt följt av 30 minuters observation för allergisymtom och andra biverkningar (t.ex. klåda, nässelfeber, svullnad, hosta, väsande andning, täthet i halsen, andningssvårigheter, buksmärtor, kräkningar yrsel, hypotoni, låg syremättnad, takykardi)
3. Om ingen allergi eller negativa symtom noteras, administrera 4 ml (200 mg) amoxicillin följt av 90 minuters observation.

4. Tolkning

   1. Om en patient inte utvecklar signifikanta ogynnsamma symtom efter utmaningen har han/hon inte en allvarlig livshotande allergi av immunglobulin E (IgE)-typ mot penicillin och penicillinderivat och kan administreras med penicillinbaserade antibiotika under inläggningen. Sådana patienter bör få sin penicillinallergietikett borttagen från diagrammet. Detta kommer att fyllas i av GAAP-teammedlemmen som administrerade frågeformuläret genom att logga in på EPIC och tillhandahålla lämplig dokumentation i allergisektionen i diagrammet. Leverantören kommer också att klicka på läkemedlet under allergierna och ta bort det från listan.
   2. Detta test utesluter inte fördröjda läkemedelsreaktioner. Patienter kan utveckla fördröjda symtom, men vanligtvis är symtomen inte allvarliga. Om en patient utvecklar fördröjda utslag eller andra skadliga symtom, avbryt behandlingen med penicillin/beta-laktambaserad antibiotika och märk patienten om som penicillinallergisk. Sådana patienter kan remitteras för poliklinisk penicillinallergiutvärdering inom Allergi och immunologi. Patienter kommer att uppmanas att kontakta utredarna för sådana försenade reaktioner med informerat samtycke.
   3. Om patienten utvecklar övertygande tecken och/eller symtom som överensstämmer med en omedelbar reaktion under eller kort efter den graderade utmaningen (inom några timmar efter att ha mottagit hela dosen), ska inget ytterligare penicillin eller penicillinderivat ges och symtomen ska behandlas lämpligt med Benadryl 25-50 mg för milda symtom, albuterol via nebulisator för luftvägssymtom och epinefrin för allvarlig anafylaxi. Dessa patienter ska märkas med IgE-medierad penicillinallergi. Om de behöver penicillin och/eller penicillinderivat i framtiden, bör det administreras via ett formellt desensibiliseringsprotokoll.
   4. Vissa patienter kan utveckla ospecifika symtom under proceduren, vilket kan efterlikna symptom på äkta allergi. Vanligast är dessa perioral stickningar, klåda utan urtikaria, obehag i hals och läppar, huvudvärk, takykardi och illamående. Dessa kan vara ångestrelaterade, och att spendera tid med patienten och förklara säkerheten med utmaningsprocedurer i förväg kan bidra till att minska förekomsten av dessa ospecifika reaktioner.

Detta är en prospektiv non-inferiority-studie. Patientegenskaper kommer att sammanfattas med medelvärden och standardavvikelser eller medianer och interkvartila intervall för kontinuerliga variabler och med frekvensräkningar och proportioner för kategoriska variabler. Antalet och andelen patienter som fyller i GAAP-enkäten och klassificeras som hög och låg risk kommer att beskrivas, liksom antalet och andelen lågriskpatienter som klarar den graderade amoxicillinutmaningen. Ett ensidigt proportionshypotestest med en non-inferioritetsmarginal på 0,10 kommer att användas för att jämföra den observerade andelen med en hypotesad andel på 0,95. Vi antar att 95 % av lågriskpatienter kan avmärkas på lämpligt sätt baserat på kliniska resonemang och starka bevis från tidigare forskning. För det första noterades det i en tidigare studie att färre än 1% av befolkningen verkligen är allergisk mot penicillin med sanna IgE-medierade reaktioner. Emellertid rapporterar ungefär 10 % av alla amerikanska patienter att ha en allergisk reaktion mot penicillin tidigare.15,16 Det är också anmärkningsvärt att tänka på att cirka 80 % av patienterna med IgE-medierad penicillinallergi förlorar sin känslighet efter 10 år. Preliminära data som samlats in för att validera GAAP-frågeformuläret visade ungefär en framgångsfrekvens på 0,93. Detta innebär att cirka 93 % av de identifierade lågriskpatienterna framgångsrikt klarade den amoxicillingraderade utmaningen. Den nedre gränsen för 95 % konfidensintervall för den uppskattade observerade andelen måste vara större än 0,85 för att hävda icke-underlägsenhet. Jämfört med nuvarande praxis skulle en framgångsrik avmärkning av en andel så liten som 0,85 återspegla bättre kvalitet på behandlingen, bättre patientvård och kostnadsbesparingar. Detta skulle vara en betydande förbättring jämfört med nuvarande praxis där färre än 10 % av patienterna med dokumenterade penicillinalergier blir avmärkta. Vi valde 0,85 som icke-underlägsenhetsmarginal eftersom vi tror att en hypotesfrekvens på 5 % och en misslyckandefrekvens på så hög som 15 % är acceptabla och inte skadliga för patienterna av följande skäl:

Studier har visat att att utföra en direkt penicillin- eller amoxicillin-utmaning hos lågriskpatienter är en säker och effektiv metod för att avmärka penicillinallergi. 8,9 Med andra ord, livshotande och/eller kliniskt signifikanta reaktioner förväntas inte hos denna patientgrupp även om allergiska reaktioner inträffar. För att förstå den minimala risk som potentiellt är förknippad med detta protokoll, skulle leverantörerna vara villiga att offra en felfrekvens så hög som 15 % i utbyte mot de potentiella fördelarna som denna nya process erbjuder. För närvarande finns det inget formellt protokoll eller process för att identifiera och avmärka penicillinallergi hos inlagda lågriskpatienter på några Geisinger-institutioner.

Endast IRB-godkänd studiepersonal kommer att ha tillgång till data som samlats in för denna forskning. Elektronisk data kommer att lagras på Geisingers säkra nätverk. All papperskopia kommer att säkras i ett låst område.

En dataanalytiker kommer att skapa och underhålla en databas för projektdatainsamling och spårning i ett säkert Research Electronic Data Capture-system (REDCap). Dessa elektroniska data kommer att lagras på Geisingers säkra nätverk. Databasen kommer att innehålla Protected Health Information (PHI) element, såsom namn, födelsedatum, journalnummer och datum för samtycke. Endast IRB-godkända studieteammedlemmar auktoriserade av PI kommer att ha tillgång till denna databas och data som samlats in för denna forskning. Dessa register kommer att bevaras på obestämd tid som de har meddelats till patienterna och beskrivs i formuläret för informerat samtycke. Ingen data kommer att överföras externt.

Följande data, inklusive relevanta datum, kommer att samlas in:

• Namn
• Journalnummer
• Födelsedatum/dödsdatum
• Allergilista i Epic, inklusive typer av reaktioner och eventuella relevanta allergitester eller remisser
• Information som är relevant för aktuell sjukhusvistelse, inklusive plats, administrerade mediciner, problemlistor, vitala tecken
• Demografiska baslinjevariabler för patienter (ålder, kön, etnicitet, komorbiditeter)
• GAAP frågeformulär resultat och poäng
• Data relaterade till graderad utmaning, inklusive dos av amoxicillin, biverkningar och efterföljande resultat