Programma pilota Geisinger per l'allergia agli antibiotici: valutazione e indirizzo (GAAP)

Nei pazienti a basso rischio, come determinato dal questionario GAAP, lo sperimentatore discuterà l'opzione della sfida graduata. Ciò comporterà la somministrazione iniziale di 1/5 (50 mg) della dose obiettivo di amoxicillina (250 mg) per via orale seguendo la procedura descritta di seguito. La dose obiettivo totale da somministrare è amoxicillina 250 mg (5 ml di 250 mg/5 ml).

I pazienti saranno monitorati per 30 minuti dopo la somministrazione della prima dose di amoxicillina. Se non si notano sintomi avversi/allergici (come elencati di seguito), verrà somministrato il resto della dose di amoxicillina e il paziente verrà monitorato per altri 90 minuti.

Il test con amoxicillina verrà eseguito su un letto monitorato con telemetria e adeguata copertura infermieristica. Deve essere assicurata la presenza di Benadryl 50 mg, epinefrina (0,3 mg per via intramuscolare), steroidi sistemici e salbutamolo per via inalatoria. Il glucagone verrà aggiunto all'ordine di anafilassi impostato per essere utilizzato in pazienti con anafilassi che sono sul beta-bloccante adrenergico se necessario per tutta la durata dello studio. Tuttavia, non è stato riportato in letteratura alcun evento avverso associato all'interferenza con il trattamento anafilattico dovuto all'uso di beta-bloccanti adrenergici sul test graduato con amoxicillina. Inoltre, nessuno studio precedente condotto sulla provocazione graduata esclude i pazienti trattati con beta-bloccanti adrenergici perché i pazienti ritenuti idonei per la provocazione graduata non hanno probabilità di sviluppare anafilassi. Il beneficio nel de-etichettare l'allergia alla penicillina in questo gruppo supera di gran lunga il rischio dell'evento avverso teorico ma non riportato. Faremo riferimento al set di ordini EPIC "Anafilassi" se si verificano reazioni allergiche avverse e i farmaci sono già disponibili per l'uso su ogni unità/piano per combattere le reazioni allergiche come standard di cura.

I passaggi seguenti sono stati presi per progettare e modificare il questionario GAAP per ottimizzare la validità per l'uso in questo studio per identificare il rischio di partecipare alla sfida graduata:

1. Condurre una revisione della letteratura: il nostro obiettivo è garantire che le domande siano in linea con l'uso previsto del questionario, che è quello di stratificare in modo sicuro i pazienti ospedalizzati con anamnesi di allergia alla penicillina o ai derivati ​​della penicillina per prendere una decisione sulla sfida graduata all'amoxicillina durante lo stesso ricovero. Alcune delle domande sono state utilizzate negli studi esaminati in diversi formati.
2. Sviluppare elementi: ogni elemento del questionario è sviluppato per garantire che gli utenti (ovvero i fornitori che utilizzano i questionari per intervistare i pazienti) e i pazienti li capiscano chiaramente e il fornitore risponda con errori minimi o nulli. Abbiamo rimosso tutti i termini tecnici e ambigui che potrebbero richiedere l'assistenza di una specialità di allergologia/immunologia in modo che qualsiasi fornitore generico con una formazione medica di base possa comprendere ogni elemento.
3. Condurre la convalida di un esperto: tre specialisti in allergologia/immunologia hanno stabilito che i singoli elementi sono rilevanti per il costrutto misurato e che gli elementi chiave non sono stati omessi. Questa revisione sistemica ha migliorato la qualità complessiva e la rappresentatività del sistema di punteggio nel questionario, che è l'elemento unico di questo questionario.
4. Condurre interviste cognitive: una volta che il questionario è stato costruito e rivisto dagli esperti, abbiamo chiesto a diversi fornitori generici (ad es. Personale domestico, internista, ecc.) E pazienti di valutare come i potenziali partecipanti interpretano gli elementi del questionario.
5. Condurre test pilota: è stato eseguito un test pilota e riportato nel protocollo che è stato inviato in precedenza per la revisione. Lo scopo del test pilota era di 1) identificare gli elementi che potrebbero non funzionare nel modo previsto, 2) garantire la chiarezza e la facilità di comprensione di ciascun elemento per i potenziali partecipanti e 3) supportare la sicurezza nell'uso del questionario nel decidere sulla sfida graduata di amoxicillina.

Procedura per la sfida graduata:

1. Ottenere i parametri vitali di base (frequenza cardiaca, saturazione di O2, pressione sanguigna e frequenza respiratoria).
2. Somministrare 1 ml (50 mg) di amoxicillina 250 mg/ 5 ml per via orale seguita da 30 minuti di osservazione per sintomi allergici e altre reazioni avverse (ad es. , vertigini, ipotensione, bassa saturazione di ossigeno, tachicardia)
3. Se non si notano allergie o sintomi avversi, somministrare 4 ml (200 mg) di amoxicillina seguiti da 90 minuti di osservazione.

4. Interpretazione

   1. Se un paziente non sviluppa sintomi avversi significativi dopo il test, non ha una grave allergia di tipo immunoglobulina E (IgE) pericolosa per la vita alla penicillina e ai derivati ​​della penicillina e può essere somministrato con antibiotici a base di penicillina durante il ricovero. Tali pazienti dovrebbero avere la loro etichetta di allergia alla penicillina rimossa dal grafico. Questo sarà completato dal membro del team GAAP che ha somministrato il questionario accedendo a EPIC e fornendo la documentazione appropriata nella sezione allergia del grafico. Il fornitore farà anche clic sul farmaco sotto le allergie e lo rimuoverà dall'elenco.
   2. Questo test non esclude reazioni al farmaco ad insorgenza ritardata. I pazienti possono sviluppare sintomi a insorgenza ritardata, ma in genere i sintomi non sono gravi. Nel caso in cui un paziente sviluppi un'eruzione cutanea a insorgenza ritardata o altri sintomi avversi, interrompere l'antibiotico a base di penicillina/beta-lattamici e rietichettare il paziente come allergico alla penicillina. Tali pazienti possono essere indirizzati per la valutazione ambulatoriale dell'allergia alla penicillina in allergologia e immunologia. Ai pazienti verrà consigliato di contattare gli investigatori per tali reazioni ritardate con il consenso informato.
   3. Se il paziente sviluppa segni e/o sintomi convincenti coerenti con una reazione immediata durante o subito dopo il test graduato (entro poche ore dalla somministrazione della dose completa), non devono essere somministrate altre penicilline o derivati ​​della penicillina e i sintomi devono essere trattati in modo appropriato con Benadryl 25-50 mg per sintomi lievi, salbutamolo tramite nebulizzatore per sintomi respiratori ed epinefrina per anafilassi grave. Questi pazienti dovrebbero essere etichettati con allergia alla penicillina IgE-mediata. Se in futuro richiedono penicillina e/o derivati ​​della penicillina, dovrebbe essere somministrata tramite un protocollo formale di desensibilizzazione.
   4. Alcuni pazienti possono sviluppare sintomi aspecifici durante la procedura, che possono imitare i sintomi di una vera allergia. Più comunemente, questi includono formicolio periorale, prurito senza orticaria, fastidio alla gola e alle labbra, cefalea, tachicardia e nausea. Questi possono essere correlati all'ansia e passare del tempo con il paziente a spiegare in anticipo la sicurezza delle procedure di provocazione può aiutare a ridurre l'incidenza di queste reazioni aspecifiche.

Questo è uno studio prospettico di non inferiorità. Le caratteristiche del paziente saranno riassunte con medie e deviazioni standard o mediane e intervalli interquartili per variabili continue e con conteggi di frequenza e proporzioni per variabili categoriche. Verranno descritti il ​​numero e la proporzione di pazienti che completano il questionario GAAP e sono classificati come ad alto e basso rischio, nonché il numero e la proporzione di pazienti a basso rischio che superano il test graduato di amoxicillina. Verrà utilizzato un test di ipotesi proporzionale unilaterale con un margine di non inferiorità di 0,10 per confrontare la proporzione osservata con una proporzione ipotizzata di 0,95. Ipotizziamo che il 95% dei pazienti a basso rischio possa essere de-etichettato in modo appropriato sulla base del ragionamento clinico e di forti prove derivanti da ricerche precedenti. Innanzitutto, in uno studio precedente è stato notato che meno dell'1% della popolazione è veramente allergico alla penicillina con vere reazioni IgE-mediate. Tuttavia, circa il 10% di tutti i pazienti statunitensi riferisce di aver avuto in precedenza una reazione allergica alla penicillina.15,16 È inoltre degno di nota considerare che circa l'80% dei pazienti con allergia alla penicillina IgE-mediata perde la propria sensibilità dopo 10 anni. I dati preliminari raccolti per convalidare il questionario GAAP hanno mostrato una percentuale di successo di circa 0,93. Ciò significa che circa il 93% dei pazienti identificati a basso rischio ha superato con successo il test graduato con amoxicillina. Il limite inferiore dell'intervallo di confidenza al 95% per la proporzione osservata stimata deve essere maggiore di 0,85 per affermare la non inferiorità. Rispetto alla pratica corrente, de-etichettare con successo una proporzione di appena 0,85 rifletterebbe una migliore qualità del trattamento, una migliore cura del paziente e risparmi sui costi. Questo sarebbe un miglioramento significativo rispetto alla pratica attuale in cui meno del 10% dei pazienti con allergie documentate alla penicillina viene de-etichettato. Abbiamo scelto 0,85 come margine di non inferiorità perché riteniamo che un tasso di fallimento ipotizzato del 5% e un tasso di fallimento fino al 15% siano accettabili e non dannosi per i pazienti per i seguenti motivi:

Gli studi hanno dimostrato che l'esecuzione di un test diretto di penicillina o amoxicillina in pazienti a basso rischio è un metodo sicuro ed efficace per eliminare l'allergia alla penicillina. 8,9 In altre parole, in questo gruppo di pazienti non sono attese reazioni pericolose per la vita e/o clinicamente significative, anche se si verificano reazioni allergiche. Comprendendo il rischio minimo potenzialmente associato a questo protocollo, gli operatori sarebbero disposti a sacrificare un tasso di fallimento fino al 15% in cambio dei potenziali benefici offerti da questo nuovo processo. Attualmente, non esiste un protocollo o un processo formale per identificare e de-etichettare l'allergia alla penicillina nei pazienti ospedalizzati a basso rischio in nessuna istituzione Geisinger.

Solo il personale dello studio approvato dall'IRB avrà accesso ai dati raccolti per questa ricerca. I dati elettronici saranno archiviati sulla rete sicura di Geisinger. Tutti i dati cartacei saranno protetti in un'area chiusa.

Un analista di dati creerà e manterrà un database per la raccolta e il monitoraggio dei dati del progetto in un sistema sicuro di acquisizione elettronica dei dati di ricerca (REDCap). Questi dati elettronici saranno archiviati sulla rete sicura di Geisinger. Il database conterrà elementi di informazioni sanitarie protette (PHI), come nome, data di nascita, numero di cartella clinica e data del consenso. Solo i membri del gruppo di studio approvato dall'IRB autorizzati dal PI avranno accesso a questo database e ai dati raccolti per questa ricerca. Tali registrazioni saranno conservate a tempo indeterminato così come comunicate ai pazienti e descritte nel modulo di consenso informato. Nessun dato verrà trasmesso all'esterno.

Verranno raccolti i seguenti dati, comprese le date rilevanti:

• Nomi
• Numero di cartella clinica
• Data di nascita/data di morte
• Elenco delle allergie in Epic, compresi i tipi di reazioni ed eventuali test o segnalazioni allergologiche pertinenti
• Informazioni rilevanti per il ricovero in corso, tra cui posizione, farmaci somministrati, voci dell'elenco dei problemi, segni vitali
• Variabili demografiche di base dei pazienti (età, sesso, etnia, comorbilità)
• Risultati e punteggio del questionario GAAP
• Dati relativi alla sfida graduata, compreso il dosaggio di amoxicillina, le reazioni avverse e gli esiti successivi