Geisinger-Antibiotika-Allergie-Pilotprogramm: Bewerten und ansprechen (GAAP)

Bei Patienten mit geringem Risiko, wie durch den GAAP-Fragebogen bestimmt, wird der Prüfarzt die Option einer abgestuften Provokation erörtern. Dies umfasst die anfängliche Verabreichung von 1/5 (50 mg) der Zieldosis von Amoxicillin (250 mg) auf oralem Weg nach dem unten beschriebenen Verfahren. Die zu verabreichende Gesamtzieldosis beträgt 250 mg Amoxicillin (5 ml von 250 mg/5 ml).

Die Patienten werden nach Verabreichung der ersten Amoxicillin-Dosis 30 Minuten lang überwacht. Wenn keine unerwünschten/allergischen Symptome (wie unten aufgeführt) festgestellt werden, wird der Rest der Amoxicillin-Dosis verabreicht und der Patient wird weitere 90 Minuten lang überwacht.

Die Amoxicillin-Challenge wird auf einem überwachten Bett mit Telemetrie und angemessener Krankenpflege durchgeführt. Das Vorhandensein von bettseitigem Benadryl 50 mg, Epinephrin (0,3 mg intramuskulär), systemischen Steroiden und inhalativem Albuterol sollte sichergestellt werden. Glucagon wird dem Anaphylaxie-Verordnungsset hinzugefügt, das bei Patienten mit Anaphylaxie angewendet werden soll, die bei Bedarf während der gesamten Dauer der Studie mit Betablockern behandelt werden. In der Literatur zur abgestuften Provokation mit Amoxicillin wurde jedoch kein unerwünschtes Ereignis im Zusammenhang mit der Beeinträchtigung der Anaphylaxiebehandlung aufgrund der Anwendung von Betablockern berichtet. Außerdem schließt keine frühere Studie, die mit der abgestuften Herausforderung durchgeführt wurde, die Patienten unter Betablockern aus, da die Patienten, die für die abgestufte Herausforderung als geeignet erachtet werden, wahrscheinlich keine Anaphylaxie entwickeln werden. Der Nutzen der Delabeling-Penicillinallergie in dieser Gruppe übersteigt bei weitem das Risiko des theoretischen, aber nicht gemeldeten unerwünschten Ereignisses. Wir werden auf das EPIC-Bestellset „Anaphylaxie“ verweisen, wenn unerwünschte allergische Reaktionen auftreten und Medikamente bereits zur Verwendung auf jeder Einheit/Etage zur Bekämpfung allergischer Reaktionen als Standardbehandlung verfügbar sind.

Die folgenden Schritte wurden unternommen, um den GAAP-Fragebogen zu entwerfen und zu modifizieren, um die Gültigkeit für die Verwendung in dieser Studie zu optimieren, um das Risiko der Teilnahme an der abgestuften Herausforderung zu identifizieren:

1. Führen Sie eine Literaturrecherche durch: Unser Ziel ist es, sicherzustellen, dass die Fragen mit der beabsichtigten Verwendung des Fragebogens übereinstimmen, der darin besteht, die Krankenhauspatienten mit Penicillin- oder Penicillinderivatallergie in der Vorgeschichte sicher zu stratifizieren, um während desselben Krankenhausaufenthalts eine Entscheidung über eine abgestufte Amoxicillin-Challenge zu treffen. Einige der Fragen wurden in den überprüften Studien in unterschiedlichen Formaten verwendet.
2. Items entwickeln: Jedes Item im Fragebogen wird entwickelt, um sicherzustellen, dass die Benutzer (d. h. die Anbieter, die die Fragebögen verwenden, um die Patienten zu befragen) und die Patienten sie klar verstehen und der Anbieter ohne oder mit minimalen Fehlern antwortet. Wir haben alle mehrdeutigen und technischen Begriffe entfernt, die möglicherweise die Unterstützung eines Facharztes für Allergien/Immunologie erfordern, damit jeder allgemeine Anbieter mit medizinischer Grundausbildung jeden Punkt verstehen kann.
3. Expertenvalidierung durchführen: Wir haben drei Allergie-/Immunologie-Spezialisten feststellen lassen, dass einzelne Punkte für das zu messende Konstrukt relevant sind und dass die Schlüsselpunkte nicht ausgelassen wurden. Diese systemische Überprüfung verbesserte die Gesamtqualität und Repräsentativität des Bewertungssystems im Fragebogen, was das einzigartige Element dieses Fragebogens ist.
4. Führen Sie kognitive Interviews durch: Nachdem der Fragebogen erstellt und von den Experten überprüft worden war, baten wir mehrere allgemeine Anbieter (z. B. Hauspersonal, Internisten usw.) und Patienten zu beurteilen, wie potenzielle Teilnehmer die Elemente des Fragebogens interpretieren.
5. Durchführung von Pilottests: Ein Pilottest wurde durchgeführt und im Protokoll gemeldet, das Ihnen zuvor zur Überprüfung vorgelegt wurde. Der Zweck des Pilottests bestand darin, 1) Elemente zu identifizieren, die möglicherweise nicht wie beabsichtigt funktionieren, 2) die Klarheit und Leichtigkeit jedes Elements für potenzielle Teilnehmer zu gewährleisten und 3) die Sicherheit bei der Verwendung des Fragebogens bei der Entscheidung zu unterstützen auf Amoxicillin Graded Challenge.

Ablauf der Graded Challenge:

1. Erhalten Sie grundlegende Vitalwerte (Herzfrequenz, O2-Sättigung, Blutdruck und Atemfrequenz).
2. Verabreichen Sie 1 ml (50 mg) Amoxicillin 250 mg/5 ml oral, gefolgt von einer 30-minütigen Beobachtung auf Allergiesymptome und andere Nebenwirkungen (z. B. Juckreiz, Nesselsucht, Schwellung, Husten, Keuchen, Engegefühl im Hals, Atembeschwerden, Bauchschmerzen, Erbrechen). , Benommenheit, Hypotonie, niedrige Sauerstoffsättigung, Tachykardie)
3. Wenn keine Allergie oder Nebenwirkungen festgestellt werden, verabreichen Sie 4 ml (200 mg) Amoxicillin, gefolgt von einer 90-minütigen Beobachtung.

4. Deutung

   1. Wenn ein Patient nach der Provokation keine signifikanten unerwünschten Symptome entwickelt, hat er/sie keine ernsthafte lebensbedrohliche Immunglobulin E (IgE)-Typ-Allergie gegen Penicillin und Penicillin-Derivate und kann während der Aufnahme mit Penicillin-basierten Antibiotika behandelt werden. Bei solchen Patienten sollte das Penicillin-Allergie-Etikett aus der Karte entfernt werden. Dies wird von dem GAAP-Teammitglied ausgefüllt, das den Fragebogen verwaltet hat, indem es sich bei EPIC anmeldet und die entsprechende Dokumentation im Abschnitt „Allergie“ des Diagramms bereitstellt. Der Anbieter klickt das Medikament auch unter den Allergien an und entfernt es aus der Liste.
   2. Dieser Test schließt verzögert einsetzende Arzneimittelreaktionen nicht aus. Patienten können verzögert einsetzende Symptome entwickeln, aber typischerweise sind die Symptome nicht schwerwiegend. Falls ein Patient einen verzögert einsetzenden Hautausschlag oder andere unerwünschte Symptome entwickelt, ist das auf Penicillin/Beta-Lactam basierende Antibiotikum abzusetzen und der Patient als Penicillin-Allergiker neu zu kennzeichnen. Solche Patienten können zur ambulanten Penicillin-Allergie-Evaluierung in Allergy and Immunology überwiesen werden. Den Patienten wird geraten, sich mit der Einwilligung nach Aufklärung an die Prüfärzte für solche verzögerten Reaktionen zu wenden.
   3. Wenn der Patient überzeugende Anzeichen und/oder Symptome entwickelt, die mit einer sofortigen Reaktion während oder kurz nach der abgestuften Provokation (innerhalb weniger Stunden nach Erhalt der vollen Dosis) vereinbar sind, sollten kein weiteres Penicillin oder Penicillin-Derivate verabreicht werden und die Symptome sollten behandelt werden angemessen mit Benadryl 25-50 mg für leichte Symptome, Albuterol über einen Vernebler für respiratorische Symptome und Epinephrin für schwere Anaphylaxie. Diese Patienten sollten mit einer IgE-vermittelten Penicillinallergie gekennzeichnet werden. Wenn sie in Zukunft Penicillin und/oder Penicillin-Derivate benötigen, sollten diese über ein formelles Desensibilisierungsprotokoll verabreicht werden.
   4. Einige Patienten können während des Eingriffs unspezifische Symptome entwickeln, die Symptome einer echten Allergie nachahmen können. Am häufigsten sind dies periorales Kribbeln, Pruritus ohne Urtikaria, Rachen- und Lippenbeschwerden, Kopfschmerzen, Tachykardie und Übelkeit. Diese können angstbedingt sein, und wenn Sie Zeit mit dem Patienten verbringen, um die Sicherheit von Provokationsverfahren im Voraus zu erklären, kann dies dazu beitragen, das Auftreten dieser unspezifischen Reaktionen zu verringern.

Dies ist eine prospektive Nichtunterlegenheitsstudie. Patientencharakteristika werden mit Mittelwerten und Standardabweichungen oder Medianen und Interquartilsspannen für kontinuierliche Variablen und mit Häufigkeitszahlen und Anteilen für kategoriale Variablen zusammengefasst. Die Anzahl und der Anteil der Patienten, die den GAAP-Fragebogen ausfüllen und als Hoch- und Niedrigrisikopatienten eingestuft werden, wird ebenso beschrieben wie die Anzahl und der Anteil der Niedrigrisikopatienten, die den abgestuften Amoxicillin-Challenge bestehen. Ein einseitiger Anteilshypothesentest mit einer Nichtunterlegenheitsspanne von 0,10 wird verwendet, um den beobachteten Anteil mit einem hypothetischen Anteil von 0,95 zu vergleichen. Wir gehen davon aus, dass 95 % der Patienten mit niedrigem Risiko auf der Grundlage klinischer Argumente und starker Beweise aus früheren Untersuchungen angemessen delabeliert werden können. Erstens wurde in einer früheren Studie festgestellt, dass weniger als 1 % der Bevölkerung wirklich allergisch gegen Penicillin mit echten IgE-vermittelten Reaktionen ist. Etwa 10 % aller Patienten in den USA berichten jedoch, zuvor eine allergische Reaktion auf Penicillin gehabt zu haben.15,16 Bemerkenswert ist auch, dass ca. 80 % der Patienten mit IgE-vermittelter Penicillinallergie nach 10 Jahren ihre Empfindlichkeit verlieren. Vorläufige Daten, die zur Validierung des GAAP-Fragebogens erhoben wurden, zeigten eine Erfolgsquote von etwa 0,93. Dies bedeutet, dass etwa 93 % der identifizierten Niedrigrisikopatienten die Amoxicillin-Gradienten-Challenge erfolgreich bestanden haben. Die untere Grenze des 95-%-Konfidenzintervalls für den geschätzten beobachteten Anteil muss größer als 0,85 sein, um Nichtunterlegenheit zu behaupten. Im Vergleich zur derzeitigen Praxis würde ein erfolgreiches Delabeling eines Anteils von nur 0,85 eine bessere Behandlungsqualität, eine bessere Patientenversorgung und Kosteneinsparungen widerspiegeln. Dies wäre eine deutliche Verbesserung gegenüber der derzeitigen Praxis, bei der weniger als 10 % der Patienten mit dokumentierter Penicillin-Allergie von der Kennzeichnung befreit werden. Wir haben 0,85 als Nichtunterlegenheitsgrenze gewählt, weil wir glauben, dass eine hypothetische Ausfallrate von 5 % und eine Ausfallrate von bis zu 15 % aus folgenden Gründen akzeptabel und für die Patienten nicht schädlich sind:

Studien haben gezeigt, dass die Durchführung einer direkten Penicillin- oder Amoxicillin-Provokation bei Patienten mit geringem Risiko eine sichere und wirksame Methode zur De-Labelling-Penicillin-Allergie ist. 8,9 Mit anderen Worten, lebensbedrohliche und/oder klinisch signifikante Reaktionen sind bei dieser Patientengruppe nicht zu erwarten, selbst wenn allergische Reaktionen auftreten. In Anbetracht des minimalen Risikos, das möglicherweise mit diesem Protokoll verbunden ist, wären die Anbieter bereit, a zu opfern Ausfallrate von bis zu 15 % im Austausch für die potenziellen Vorteile, die dieser neue Prozess bietet. Derzeit gibt es in keiner der Geisinger-Einrichtungen ein formelles Protokoll oder Verfahren zur Identifizierung und De-Labelling von Penicillin-Allergien bei hospitalisierten Niedrigrisikopatienten.

Nur vom IRB zugelassenes Studienpersonal hat Zugriff auf die für diese Forschung erhobenen Daten. Elektronische Daten werden im sicheren Netzwerk von Geisinger gespeichert. Alle Hardcopy-Daten werden in einem verschlossenen Bereich gesichert.

Ein Datenanalyst erstellt und pflegt eine Datenbank für die Erfassung und Verfolgung von Projektdaten in einem sicheren Research Electronic Data Capture-System (REDCap). Diese elektronischen Daten werden im sicheren Netzwerk von Geisinger gespeichert. Die Datenbank enthält Elemente geschützter Gesundheitsinformationen (PHI), wie Name, Geburtsdatum, Nummer der Krankenakte und Datum der Einwilligung. Nur vom PI autorisierte und vom IRB zugelassene Mitglieder des Studienteams haben Zugriff auf diese Datenbank und die für diese Forschung gesammelten Daten. Diese Aufzeichnungen werden auf unbestimmte Zeit aufbewahrt, wie den Patienten mitgeteilt und in der Einwilligungserklärung beschrieben. Es werden keine Daten nach außen übermittelt.

Die folgenden Daten, einschließlich relevanter Daten, werden erhoben:

• Namen
• Krankenaktennummer
• Geburtsdatum / Sterbedatum
• Allergieliste in Epic, einschließlich Arten von Reaktionen und allen relevanten Allergietests oder Überweisungen
• Informationen, die für den aktuellen Krankenhausaufenthalt relevant sind, einschließlich Ort, verabreichte Medikamente, Einträge in der Problemliste, Vitalfunktionen
• Demografische Ausgangsvariablen der Patienten (Alter, Geschlecht, ethnische Zugehörigkeit, Komorbiditäten)
• Ergebnisse und Punktzahl des GAAP-Fragebogens
• Daten im Zusammenhang mit abgestufter Provokation, einschließlich Amoxicillin-Dosierung, Nebenwirkung(en) und nachfolgende Ergebnisse