Geisinger antibiotikum-allergia kísérleti program: Értékelés és cím (GAAP)

Alacsony kockázatú betegeknél a GAAP kérdőív alapján a vizsgáló megvitatja a fokozatos kihívás lehetőségét. Ez magában foglalja az amoxicillin céldózisának (250 mg) 1/5-ének (50 mg) kezdetben orális beadását, az alábbiakban vázolt eljárást követve. A beadandó teljes céldózis 250 mg amoxicillin (5 ml 250 mg/5 ml).

A betegeket az első amoxicillin adag beadása után 30 percig monitorozni kell. Ha nem észlelnek nemkívánatos/allergiás tüneteket (lásd alább), az amoxicillin adag fennmaradó részét beadják, és a beteget további 90 percig megfigyelik.

Az amoxicillin-kihívást monitorozott ágyon, telemetriával és megfelelő ápolási lefedettséggel végzik. Biztosítani kell az ágy melletti Benadryl 50 mg, epinefrin (0,3 mg intramuszkuláris), szisztémás szteroidok és inhalációs albuterol jelenlétét. Szükség esetén a béta-adrenerg-blokkolót szedő anafilaxiás betegeknél a glukagont hozzáadják az anafilaxiás sokk sorrendjéhez, ha szükséges a vizsgálat teljes időtartama alatt. Azonban az amoxicillin fokozatos fertőzéssel kapcsolatos szakirodalomban nem számoltak be a béta-adrenerg-blokkolók alkalmazása miatti anafilaxiás kezelés interferenciájával összefüggő nemkívánatos eseményről. Ezenkívül a fokozatos provokációval korábban végzett vizsgálat sem zárja ki a béta-adrenerg-blokkolóval kezelt betegeket, mivel a fokozatos provokációra megfelelőnek ítélt betegeknél nem valószínű, hogy anafilaxia alakul ki. Ebben a csoportban a penicillin-allergia jelölésének megszüntetésének előnye messze meghaladja az elméleti, de be nem jelentett nemkívánatos esemény kockázatát. Ha nemkívánatos allergiás reakciók lépnek fel, és minden egységben/szinten már rendelkezésre állnak az allergiás reakciók leküzdésére szolgáló gyógyszerek az allergiás reakciók leküzdésére, akkor az "Anafilaxia" EPIC rendelési csomagra hivatkozunk.

Az alábbi lépéseket hajtottuk végre a GAAP kérdőív megtervezése és módosítása érdekében, hogy optimalizáljuk a vizsgálatban való felhasználás érvényességét, és azonosítsuk az osztályozott kihívásban való részvétel kockázatát:

1. Irodalmi áttekintés készítése: Célunk, hogy a kérdések összhangban legyenek a kérdőív rendeltetésével, azaz biztonságosan rétegezzük a kórelőzményben penicillin- vagy penicillinszármazék-allergiás betegeket, hogy egyazon kórházi kezelés során amoxicillin fokozatú kihívásról döntsenek. A kérdések egy részét az áttekintett tanulmányokban különböző formátumokban használták fel.
2. Tételek kidolgozása: A kérdőív minden elemét úgy alakítottuk ki, hogy a felhasználók (azaz a kérdőíveket a betegek megkérdezésére használó szolgáltatók) és a betegek egyértelműen megértsék, és a szolgáltató hiba nélkül vagy minimális hibával válaszoljon. Eltávolítottunk minden olyan félreérthető és szakkifejezést, amely allergiás/immunológiai szakterület segítségét igényelheti, hogy minden alapvető orvosi képzettséggel rendelkező általános szolgáltató megértse az egyes tételeket.
3. Szakértői hitelesítés lefolytatása: Három allergiás/immunológiai szakember állapította meg, hogy az egyes tételek relevánsak a mért konstrukció szempontjából, és hogy a kulcsfontosságú elemeket nem hagytuk ki. Ez a rendszerszemléletű áttekintés javította a kérdőívben szereplő pontozási rendszer általános minőségét és reprezentativitását, amely a kérdőív egyedi eleme.
4. Kognitív interjúk lebonyolítása: Miután a kérdőívet összeállították és a szakértők felülvizsgálták, több általános szolgáltatót (azaz otthoni személyzetet, belgyógyászt stb.) és pácienst megkértünk, hogy mérjék fel, hogyan értelmezik a leendő résztvevők a kérdőív elemeit.
5. Kísérleti tesztelés végrehajtása: Megtörtént a kísérleti teszt, amelyet a korábban felülvizsgálatra benyújtott jegyzőkönyvben jelentett be. A kísérleti teszt célja az volt, hogy 1) azonosítsa azokat az elemeket, amelyek esetleg nem a kívánt módon működnek, 2) biztosítsa az egyes tételek érthetőségét és egyszerűségét a leendő résztvevők számára, és 3) támogassa a kérdőív használatának biztonságát a döntéshozatalban. amoxicillin fokozatos fertőzésen.

Az osztályozott kihívás menete:

1. Szerezze meg a kiindulási vitális értékeket (pulzusszám, O2-telítettség, vérnyomás és légzésszám).
2. Adjon be 1 ml (50 mg) 250 mg/5 ml-es amoxicillint szájon át, majd 30 perces megfigyelés után allergiás tüneteket és egyéb mellékhatásokat (pl. viszketés, csalánkiütés, duzzanat, köhögés, sípoló légzés, torokszorulás, légzési nehézség, hasi fájdalom, hányás) , szédülés, hipotenzió, alacsony oxigéntelítettség, tachycardia)
3. Ha nem észlel allergiát vagy nemkívánatos tüneteket, adjon be 4 ml (200 mg) amoxicillint, majd 90 perces megfigyelés következik.

4. Értelmezés

   1. Ha a betegnél nem jelentkeznek jelentős nemkívánatos tünetek a kihívást követően, akkor nincs súlyos, életveszélyes immunglobulin E (IgE) típusú allergiája penicillinre és penicillinszármazékokra, és a felvétel során penicillin alapú antibiotikumokkal együtt adható. Az ilyen betegeknél el kell távolítani a penicillin allergia címkéjét a táblázatból. Ezt a GAAP-csoport tagja tölti ki, aki a kérdőívet kiadta, bejelentkezve az EPIC-be, és megadva a megfelelő dokumentációt a diagram allergia részében. A szolgáltató az allergiák alatti gyógyszerre is rákattint, és eltávolítja a listáról.
   2. Ez a teszt nem zárja ki a késleltetett gyógyszerreakciókat. A betegeknél késleltetett tünetek jelentkezhetnek, de a tünetek általában nem súlyosak. Abban az esetben, ha a betegnél késleltetett bőrkiütés vagy egyéb nemkívánatos tünetek jelentkeznek, hagyja abba a penicillin/béta-laktám alapú antibiotikumot, és jelölje meg újra penicillinallergiásnak. Az ilyen betegeket ambuláns penicillin-allergia kivizsgálásra utalhatják be az Allergia és Immunológia szakon. A betegeknek azt tanácsolják, hogy az ilyen késleltetett reakciók miatt tájékozott beleegyezéssel lépjenek kapcsolatba a vizsgálókkal.
   3. Ha a betegnél meggyőző jelek és/vagy tünetek jelentkeznek, amelyek azonnali reakciónak felelnek meg a fokozatos kihívás alatt vagy röviddel azután (a teljes adag beadását követő néhány órán belül), nem szabad további penicillint vagy penicillin-származékokat adni, és a tüneteket kezelni kell. enyhe tünetek esetén 25-50 mg Benadryl-lel, légúti tünetek esetén porlasztón keresztül albuterollal, súlyos anafilaxiás sokk esetén epinefrinnel. Ezeket a betegeket IgE-közvetítette penicillinallergiával kell ellátni. Ha a jövőben penicillinre és/vagy penicillin-származékokra van szükségük, azt hivatalos deszenzitizációs protokoll alapján kell beadni.
   4. Néhány betegnél nem specifikus tünetek alakulhatnak ki az eljárás során, amelyek a valódi allergia tüneteit utánozhatják. Leggyakrabban ezek közé tartozik a periorális bizsergés, a viszketés csalánkiütés nélkül, a torok és az ajak kellemetlen érzése, fejfájás, tachycardia és hányinger. Ezek szorongással kapcsolatosak, és ha a pácienssel időt töltünk a kihívási eljárások biztonságosságának előzetes elmagyarázásával, ez segíthet csökkenteni ezeknek a nem specifikus reakcióknak az előfordulását.

Ez egy prospektív non-inferiority tanulmány. A betegek jellemzőit az átlagokkal és a szórással vagy a mediánokkal és az interkvartilis tartományokkal kell összefoglalni a folytonos változók esetében, valamint a gyakorisági számokkal és arányokkal a kategorikus változók esetében. Leírjuk a GAAP kérdőívet kitöltött, magas és alacsony kockázatú betegek számát és arányát, valamint azoknak az alacsony kockázatú betegeknek a számát és arányát, akik átmentek a fokozatos amoxicillin-problémán. Egy 0,10-es nem inferioritási különbséggel egyoldalú arány hipotézis tesztet használunk a megfigyelt arány és a 0,95 feltételezett arány összehasonlítására. Feltételezzük, hogy az alacsony kockázatú betegek 95%-a megfelelően eltávolítható a klinikai érvelés és a korábbi kutatások erős bizonyítékai alapján. Először is, egy korábbi tanulmányban megállapították, hogy a lakosság kevesebb mint 1%-a valóban allergiás a penicillinre, valódi IgE-közvetített reakciókkal. Azonban az egyesült államokbeli betegek körülbelül 10%-a számolt be arról, hogy korábban allergiás reakciót váltott ki a penicillinre.15,16 Figyelemre méltó az is, hogy az IgE által közvetített penicillinallergiában szenvedő betegek körülbelül 80%-a 10 év után elveszíti érzékenységét. A GAAP kérdőív validálásához gyűjtött előzetes adatok 0,93-as sikerességi arányt mutattak. Ez azt jelenti, hogy az azonosított alacsony kockázatú betegek körülbelül 93%-a sikeresen átment az amoxicillin fokozatú kihíváson. A becsült megfigyelt arány 95%-os konfidencia-intervallumának alsó határának 0,85-nél nagyobbnak kell lennie ahhoz, hogy a nem alsóbbrendűséget állítsuk. A jelenlegi gyakorlathoz képest a 0,85-ös arány sikeres eltávolítása jobb kezelést, jobb betegellátást és költségmegtakarítást jelentene. Ez jelentős előrelépés lenne a jelenlegi gyakorlathoz képest, amely szerint a dokumentált penicillinallergiában szenvedő betegek kevesebb mint 10%-át mentesítik a címkétől. Azért választottuk a 0,85-öt nem inferiority marginként, mert úgy gondoljuk, hogy a feltételezett 5%-os sikertelenségi arány és egy 15%-os sikertelenségi arány elfogadható és nem káros a betegekre a következő okok miatt:

Tanulmányok kimutatták, hogy a közvetlen penicillinnel vagy amoxicillinnel való kihívás alacsony kockázatú betegeknél biztonságos és hatékony módszer a penicillinallergia jelölésének megszüntetésére. 8,9 Más szavakkal, életveszélyes és/vagy klinikailag jelentős reakciók nem várhatók ebben a betegcsoportban, még akkor sem, ha allergiás reakció(k) fordulnak elő. Az e protokollhoz kapcsolódó minimális kockázat megértése érdekében a szolgáltatók hajlandóak lennének feláldozni egy akár 15%-os meghibásodási arány is az új folyamat által kínált lehetséges előnyökért cserébe. Jelenleg egyetlen Geisinger intézményben sem létezik hivatalos protokoll vagy eljárás a penicillinallergia azonosítására és jelzésének megszüntetésére a kórházban kezelt alacsony kockázatú betegeknél.

Csak az IRB által jóváhagyott vizsgálati személyzet férhet hozzá a kutatáshoz gyűjtött adatokhoz. Az elektronikus adatokat a Geisinger biztonságos hálózatán tárolják. Minden nyomtatott adatot egy zárt területen védünk.

Egy adatelemző adatbázist hoz létre és tart fenn a projektadatok gyűjtéséhez és nyomon követéséhez egy biztonságos Research Electronic Data Capture rendszerben (REDCap). Ezeket az elektronikus adatokat a Geisinger biztonságos hálózatán tárolják. Az adatbázis védett egészségügyi információ (PHI) elemeket fog tartalmazni, mint például a név, születési dátum, orvosi nyilvántartás száma és a beleegyezés dátuma. Csak az IRB által jóváhagyott vizsgálati csoport tagjai férhetnek hozzá ehhez az adatbázishoz és a kutatáshoz gyűjtött adatokhoz. Ezeket a nyilvántartásokat határozatlan ideig megőrizzük a betegekkel közölt és a tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapon leírtak szerint. Külsőleg nem továbbítanak adatokat.

A következő adatokat gyűjtjük, beleértve a vonatkozó dátumokat is:

• Nevek
• Orvosi lapszám
• Születési dátum/halálozás dátuma
• Allergialista az Epic-ben, beleértve a reakciók típusait és a vonatkozó allergiateszteket vagy beutalásokat
• Az aktuális kórházi kezelésre vonatkozó információk, beleértve a helyet, a beadott gyógyszereket, a problémalista bejegyzéseit, az életjeleket
• A betegek kiindulási demográfiai változói (életkor, nem, etnikai hovatartozás, társbetegségek)
• A GAAP kérdőív eredményei és pontszáma
• A fokozatos kihívásra vonatkozó adatok, beleértve az amoxicillin adagolását, a mellékhatás(oka)t és az azt követő kimeneteleket