XLIF手術のためのTAPの実現可能性

最初の出版物で、コストを削減しながら回復を早め、患者の転帰を改善することが言及されて以来、手術後の回復の強化は広く採用されています。 最近のCOVIDパンデミックは、患者の質と経済的観点の両方から、待機的処置のための入院期間を短縮することの重要性をさらに強調しました. 低侵襲の外科技術は、手術プログラム後の回復を促進する上で重要です。eXtreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) は、これらの外科技術の 1 つです。 XLIF は、短期間の入院で回復が促進されたと報告されています。 一方、長時間作用型オピオイドの必要性を減らす可能性のあるマルチモーダル麻酔レジメンは、手術後の早期回復をサポートする上で重要です。 局所麻酔は、マルチモーダル鎮痛において重要な要素です。 急性の痛みに大きな効果があり、モルヒネの消費を減らします。 オピオイド節約局所技術は明らかにオピオイドの副作用を軽減し、術後の吐き気と嘔吐（PONV）、そう痒症、眠気を軽減します。 局所麻酔技術が術後の回復を促進するという証拠が増えているにもかかわらず、理想的な局所技術、ブロック配置のタイミング、局所麻酔薬、シングル ショット対カテーテルの探求は、多くの場合、課題のままです。 伝統的な局所麻酔技術と脊椎手術は、気が進まない関係にあることが知られています。 脊椎外科医は通常、初期の外科的合併症を認識するために、外科的処置後に適切な神経学的検査を行うための最適な条件を好みます。 古典的な神経軸鎮痛と末梢神経ブロックは、この臨床的な神経学的フォローアップを損なう可能性があります。 一方、麻酔ガイドラインは、神経学的状態が悪化する可能性があるため、既存の神経疾患を有する患者における局所領域麻酔の安全性について懸念を引き起こしています。 しかし、過去 10 年間に、複数の平面ブロックの導入により、局所領域麻酔の実践が拡大しました。 これらのブロックでは、局所麻酔薬が平面 (通常は筋肉間平面) に注入され、神経の運動機能に影響を与えることなく、パフォーマンスの高い感覚神経枝に麻酔を提供します。 臨床的には、最も完全な平面ブロックでは、歩行を失うことなく感覚遮断が達成されます。 胸腰椎筋膜間面 (TLIP) ブロックと脊柱起立筋ブロック (ESB) は、脊椎手術に導入された最初の面ブロックです。 背中の手術における TLIP の使用に関するシステマティック レビューでは、周術期のオピオイドと PONV の使用が、ブロックまたは創傷浸潤なしと比較して有意に低く、術後の疼痛スコアがブロックなしと比較して有意に低いことがわかりました。 ただし、盲検化と高い割り当てバイアスに関する懸念により、この系統的レビューの一般化が難しくなっています。 TLIP ブロックには神経軸損傷のリスクも含まれており、患者が不快な腹臥位で配置される技術的に困難なブロックです。 さらに、注射部位は対応する手術野に干渉する。 そのため、一部のセンターでは脊椎手術の ESB を開始しました。 多施設の非盲検前向き試験では、大規模な減圧脊椎手術のための両側 ESB 後に、痛みの有意な減少が見られましたが、オピオイド消費量の減少は見られませんでした。 遡及的なケースマッチ研究でも、疼痛スコアと入院期間の減少が見られましたが、後部腰椎椎体間固定術 (PLIF) 後のオピオイド使用の減少は見られませんでした。 中国人を対象とした盲検RCTでは、腰椎固定術後の疼痛スコアとオピオイドの必要量が大幅に減少したことが明らかになりました。 ただし、この研究では、ESB は従来の腰椎 2 (L2) レベルよりも低い位置に配置されました。 脊柱起立面に注入された局所麻酔薬は、脊椎神経の背側枝と腹側枝の両方を標的として、傍脊椎および硬膜外腔に向かって広がるため、これは重要です。 とはいえ、ESB は手術領域の神経の運動機能に影響を与える可能性があり、術中の神経モニタリングや術後の臨床神経学的検査を妨げる可能性があります。 XLIF 手術中、腰仙神経叢に関連して安全な作業通路を確保するために、実際に神経モニタリングが必要です。 ソフィン等。は、横方向 (LLIF) および前方向 (ALIF) アプローチによる腰椎固定用の腹横断面 (TAP) ブロックを導入しました。 実現可能性試験では、すべての患者がブロックを受け、ブロックに関連する有害事象は認められませんでした。 TAP ブロックは、腹部手術後のマルチモーダル鎮痛戦略の補助として使用すると効果的であることが示されています。 2001 年に Rafi によって最初に説明された TAP ブロックは、ブラインド ランドマーク技術から、肋骨下および後方の変化を伴う超音波ガイド技術に進化しました。 腹壁ブロックは、局所麻酔薬の高容量、低濃度の混合物を腹壁の内側と外側の筋肉の間に選択的に注入することによって達成されます。 染料が注入された死体研究では、染料が腸骨稜、肋骨縁、および直筋の間に平均45cm2の範囲で広がっていることがわかりました。 追加の MRI 研究では、TAP ランドマーク技術と超音波ガイドによる後方アプローチを使用した場合、T4 と L1 の間の傍脊椎空間への造影剤の逆行性拡散が見られました。 これは、広がりパターンが前腹壁に限定された肋骨下および外側TAPブロックとは対照的です。 臨床的には、TAP ブロックは、鼠径ヘルニア修復、開腹手術、腹腔鏡下膀胱切除術、帝王切開などのさまざまな腹部手術の後に、プラセボよりも優れていることが証明されています。 さらに、TAP カテーテルは、開腎および肝胆道手術後の硬膜外カテーテルと比較して、疼痛スコアの非劣性を示しています。 重要なことに、これらの腹部手術では、ほとんどの患者が内臓鎮痛のためにオピオイドを必要としていました。 したがって、専門家は、内臓操作を最小限に抑えた短期滞在の手順が、1回のショーの腹壁ブロックから最も恩恵を受けることを示唆しています. XLIF 手順は、この外科的手順では腹膜操作が回避されるため、この TAP ブロックの優れた指標となる可能性があります。 昨年、Sofin によって先に引用されたグループは、TAP ブロックと LLIF/ALIF 後の転帰との関連を調査するために、250 人の患者を対象にレトロスペクティブ研究を実施しました。 彼らは、多変量解析の結果、TAP ブロックで入院期間 (LOS) が有意に短いことを発見しました。 オピオイドの消費と痛みのスコアに有意差はありませんでした。 ただし、TAP グループでは、ALIF 手術を受けた患者の割合が有意に高かった。 結果として、著者はブロックとブロックなしを比較しただけでなく、2 種類の手術も比較した可能性があります。

ALIF 手術における TAP ブロックの有効性は驚くべきことではありません。なぜなら、ALIF 手術の切開は、帝王切開時の切開または下腹部領域への外科的アクセスに完全に匹敵するからです。 ただし、XLIF手術後のTAPブロックの結果への影響を調査するために、研究者は前向き無作為化実現可能性試験を実施します。 患者は 1:1:1 の比率で 3 つのグループに無作為に割り付けられます: 外側 TAP ブロック、後方 TAP ブロック、およびブロックなし。 この実現可能性試験の重要な問題は、XLIF患者でTAPブロックを実行することの実現可能性、ブロックの安全性のスクリーニング、および疼痛管理と回復の質への影響の予備調査です。 研究者らは、外側TAPの視覚化は後方TAPの視覚化よりも優れており、プロトコルの順守と安全性プロファイルが優れており、両方のブロックがブロックなしと比較して鎮痛の点で優れていると仮定しています.