Proveditelnost TAP pro XLIF Surgery

Trajektorie vylepšeného zotavení po operaci byly široce přijaty poté, co jeho první publikace zmiňovaly rychlejší zotavení a lepší výsledky pacientů při současném snížení nákladů. Nedávná pandemie COVID dále zdůraznila význam zkrácení doby hospitalizace u elektivních výkonů, a to jak z hlediska kvality pacienta, tak z ekonomického hlediska. Minimálně invazivní chirurgické techniky jsou klíčem k umožnění lepšího zotavení po chirurgických programech: eXtreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) je jednou z těchto chirurgických technik. XLIF má hlášeno zlepšené zotavení s krátkým pobytem v nemocnici. Na druhé straně multimodální anestetické režimy s potenciálem snížit potřebu dlouhodobě působících opioidů jsou zásadní pro podporu časného zotavení po operaci. Regionální anestezie je důležitým prvkem v multimodální analgezii. Má významný vliv na akutní bolest a snižuje spotřebu morfia. Regionální techniky šetřící opiáty zjevně snižují vedlejší účinky opioidů, což vede k menší pooperační nevolnosti a zvracení (PONV), svědění a ospalosti. Navzdory narůstajícím důkazům o lokoregionálních anestetických technikách při zvýšeném zotavení po chirurgických trajektoriích zůstává hledání ideální regionální techniky, načasování umístění bloku, lokální anestetika a jednorázový výstřel oproti katétru často výzvou. Tradiční lokoregionální anestetické techniky a chirurgie páteře mají zdráhavý vztah. Páteřní chirurgové obvykle preferují optimální podmínky pro slušné neurologické vyšetření po chirurgickém výkonu, aby rozpoznali časné chirurgické komplikace. Klasická neuraxiální analgezie a periferní nervové blokády mohou ohrozit toto klinické neurologické sledování. Na druhou stranu doporučení pro anestezii vzbuzují obavy o bezpečnost lokoregionální anestezie u pacientů se stávajícím neurologickým onemocněním, protože neurologické stavy se mohou zhoršit, zejména po suboptimální aplikaci lokoregionálních technik. Během poslední dekády se však praxe lokoregionální anestezie rozšířila zavedením více planárních bloků. V těchto blocích jsou lokální anestetika injikována v rovině - obvykle intermuskulární rovině - poskytující anestezii výkonným senzorickým nervovým větvím bez ovlivnění motorické funkce nervů. Klinicky je v nejhlubších rovinných blocích dosaženo senzorické blokády bez ztráty schopnosti chůze. Blok torakolumbální interfasciální roviny (TLIP) a blok erector spinae (ESB) byly první rovinné bloky, které byly zavedeny do chirurgie páteře. Systematický přehled o použití TLIP v chirurgii zad zjistil signifikantně nižší použití perioperačních opioidů a PONV ve srovnání s žádnou blokádou nebo infiltrací rány, stejně jako významně nižší skóre pooperační bolesti ve srovnání s žádnou blokádou. Obavy ze zaslepení a vysoká alokační zaujatost však ohrožují zobecnitelnost tohoto systematického přehledu. Blok TLIP také zahrnuje riziko neurálního poranění a je technicky náročný blok umístěný s pacientem v nepohodlné poloze na břiše. Kromě toho místo vpichu interferuje s odpovídajícím chirurgickým polem. Některá centra proto začala provádět ESB pro operace páteře. V multicentrické, nezaslepené prospektivní studii bylo zjištěno signifikantní snížení bolesti, ale nikoli snížení spotřeby opioidů po bilaterální ESB pro velkou dekompresivní operaci páteře. Retrospektivní případová studie také zjistila snížení skóre bolesti a délky pobytu v nemocnici, ale ne u užívání opiátů po zadní lumbální mezitělové fúzi (PLIF). Zaslepená RCT v čínské populaci zjistila významné snížení skóre bolesti a potřeby opioidů po operaci lumbální fúze. Nicméně v této studii byl ESB umístěn na nižší než konvenční úrovni bederní dvě (L2). To je důležité, protože lokální anestetika injikovaná do roviny erector spinae se šíří směrem k paravertebrálnímu a epidurálnímu prostoru a zaměřují se na dorzální i ventrální větve míšního nervu. I když ESB může ovlivnit motorickou funkci nervů v chirurgické oblasti, potenciálně interferovat s intraoperačním neuromonitoringem i pooperačním klinickým neurologickým vyšetřením. Během operace XLIF je skutečně nutné neuromonitoring k zajištění bezpečného pracovního koridoru ve vztahu k lumbosakrálnímu plexu. Sofin a kol. zavedl blok transversus abdominis roviny (TAP) pro fúzi bederní páteře pomocí laterálního (LLIF) a předního (ALIF) přístupu. Ve studii proveditelnosti dostali blok všichni pacienti a nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky související s blokováním. Blokáda TAP se ukázala jako účinná při použití jako doplněk v multimodálních analgetických strategiích po operaci břicha. Blok TAP, který poprvé popsal Rafi v roce 2001, se vyvinul ze slepé orientační techniky k technice naváděné ultrazvukem se subkostálními a zadními variacemi. Blokování břišní stěny je dosaženo injekcí velkoobjemové směsi lokálních anestetik s nízkou koncentrací selektivně mezi vnitřní a vnější břišní svaly. Studie na mrtvolách, ve kterých bylo barvivo injikováno, zjistilo rozšíření barviva mezi hřeben kyčelního kloubu, žeberní okraj a přímý sval s průměrnou plochou 45 cm2. Další studie MRI zjistily retrográdní šíření kontrastu do paravertebrálních prostorů mezi T4 a L1, když byla použita technika TAP a ultrazvukem řízený zadní přístup. To na rozdíl od subkostálního a laterálního TAP bloku, kde byl vzor šíření omezen na přední břišní stěnu. Klinicky bylo prokázáno, že blokáda TAP je lepší než placebo po různých abdominálních operacích, jako je reparace tříselné kýly, otevřená apendektomie, laparoskopická cystektomie a císařský řez. Navíc TAP katétry prokázaly non-inferioritu skóre bolesti ve srovnání s epidurálními katétry po otevřené renální a hepatobiliární operaci. Důležité je, že při těchto abdominálních operacích většina pacientů stále potřebovala některé opioidy pro viscerální analgezii. Odborníci proto doporučují procedury s krátkodobým pobytem s nejmenší viscerální manipulací, která nejvíce těží z bloků břišní stěny. Procedura XLIF může být vynikající indikací pro tento blok TAP, protože při tomto chirurgickém výkonu se vyhýbá peritoneální manipulaci. V loňském roce provedla dříve citovaná skupina Sofina retrospektivní studii u 250 pacientů, aby prozkoumala souvislosti mezi blokádou TAP a výsledky po LLIF/ALIF. Zjistili významně kratší dobu hospitalizace (LOS) s blokádou TAP po multivariační analýze. Spotřeba opiátů a skóre bolesti se významně nelišily. Ve skupině TAP však významně větší část pacientů podstoupila operaci ALIF. V důsledku toho autoři nemuseli porovnávat pouze blok versus žádný blok, ale také porovnávali dva typy operací.

Účinnost TAP bloků na operaci ALIF není překvapující, protože řez při operaci ALIF je plně srovnatelný s řezem provedeným během císařského řezu nebo s chirurgickým přístupem pro oblast podbřišku. Aby však vyšetřovatelé prozkoumali vliv na výsledek blokády TAP po operaci XLIF, provedou prospektivní, randomizovanou studii proveditelnosti. Pacienti budou randomizováni v poměru 1:1:1 do tří skupin: laterální TAP blokáda, zadní TAP blokáda a žádná blokáda. Klíčovými otázkami této studie proveditelnosti bude proveditelnost provedení TAP blokády u XLIF pacientů, screening bezpečnosti bloku a předběžné prozkoumání vlivu na kontrolu bolesti a kvalitu zotavení. Vyšetřovatelé předpokládají, že vizualizace laterálního TAP bude lepší než vizualizace zadního TAP, dodržování protokolu a bezpečnostní profil budou vynikající a oba bloky budou lepší z hlediska analgezie ve srovnání s žádným blokem.