A TAP megvalósíthatósága az XLIF sebészethez

A műtét utáni javított felépülési pályákat széles körben alkalmazták, miután első publikációi a gyorsabb gyógyulást és a betegek jobb kimenetelét említették, miközben csökkentik a költségeket. A közelmúltbeli COVID-járvány tovább hangsúlyozta a választható eljárások kórházi tartózkodási idejének csökkentésének fontosságát, mind a betegminőség, mind pedig gazdasági szempontból. A minimálisan invazív sebészeti technikák kulcsfontosságúak a műtét utáni gyógyulás fokozásában: az eXtreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) egyike ezeknek a sebészeti technikáknak. Az XLIF-ről rövid kórházi tartózkodás mellett gyorsabb gyógyulásról számoltak be. Másrészt a multimodális érzéstelenítési rendek, amelyek csökkenthetik a hosszan tartó hatású opioidok iránti igényt, kulcsfontosságúak a műtét utáni korai felépülés támogatásában. A regionális érzéstelenítés fontos eleme a multimodális fájdalomcsillapításnak. Jelentős hatással van az akut fájdalomra és csökkenti a morfiumfogyasztást. Az opioidmegtakarító regionális technikák nyilvánvalóan csökkentik az opioidok mellékhatásait, ami kevésbé okoz posztoperatív hányingert és hányást (PONV), viszketést és álmosságot. Annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték van arra, hogy a lokoregionális érzéstelenítési technikák a műtét utáni gyógyulási pályák javulását eredményezik, az ideális regionális technika, a blokk elhelyezésének időzítése, a helyi érzéstelenítés és az egyszeri oltás a katéterrel szemben gyakran továbbra is kihívást jelent. A hagyományos lokoregionális érzéstelenítési technikák és a gerincsebészet nem szívesen kapcsolódik egymáshoz. A gerincsebészek jellemzően az optimális feltételeket részesítik előnyben a megfelelő neurológiai vizsgálathoz a műtét után, hogy felismerjék a korai műtéti szövődményeket. A klasszikus neuraxiális fájdalomcsillapítás és a perifériás idegblokkok veszélyeztethetik ezt a klinikai neurológiai követést. Másrészt az érzéstelenítési irányelvek aggályokat vetnek fel a lokoregionális érzéstelenítés biztonságosságával kapcsolatban meglévő neurológiai betegségben szenvedő betegeknél, mivel a neurológiai állapotok súlyosbodhatnak, különösen a lokoregionális technikák szuboptimális alkalmazása után. Az elmúlt évtizedben azonban a lokoregionális érzéstelenítés gyakorlata a többszörös planáris blokkok bevezetésével bővült. Ezekben a blokkokban a helyi érzéstelenítőket egy síkban – általában egy intermuscularis síkban – fecskendezik be, érzéstelenítést biztosítva az érzőideg-ágak számára anélkül, hogy az idegek motoros funkcióját befolyásolnák. Klinikailag a legszélső sík blokkokban érzékszervi blokád érhető el a mozgás elvesztése nélkül. A gerincsebészetben először bevezették a thoracolumbaris interfascial plane (TLIP) blokkot és az erector spinae blokkot (ESB). A TLIP hátsebészetben történő alkalmazásának szisztematikus áttekintése a perioperatív opioidok és a PONV szignifikánsan alacsonyabb alkalmazását találta a blokk nélküli vagy sebinfiltrációhoz képest, valamint szignifikánsan alacsonyabb posztoperatív fájdalompontszámot a blokk nélküli esethez képest. Az elvakítással és a magas allokációs torzítással kapcsolatos aggályok azonban veszélyeztetik e szisztematikus áttekintés általánosíthatóságát. A TLIP blokk magában foglalja a neuraxiális sérülés kockázatát is, és egy technikailag kihívást jelentő blokk, amelyet a páciens kényelmetlen hason fekvő helyzetében kell elhelyezni. Ezenkívül az injekció beadásának helye zavarja a megfelelő sebészeti területet. Ezért egyes központok elkezdték elvégezni az ESB-t a gerincműtéthez. Egy multicentrikus, nem vak prospektív vizsgálatban a fájdalom szignifikáns csökkenését találták, de az opioidfogyasztásban nem, a kétoldali ESB nagy dekompressziós gerincműtét után. Egy retrospektív eset-párosított tanulmány a fájdalompontszámok és a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenését is kimutatta, de nem az opioidhasználatot a posterior lumbalis interbody fúzió (PLIF) után. A kínai populációban végzett vak RCT-vizsgálat során szignifikánsan csökkent a fájdalompontszám és az opioidszükséglet az ágyéki fúziós műtét után. Ebben a vizsgálatban azonban az ESB-t a hagyományos lumbalis kettes (L2) szintnél alacsonyabbra helyezték. Ez azért fontos, mert az erector spinae síkban injektált helyi érzéstelenítők a paravertebralis és az epidurális tér felé terjednek, célozva a gerincvelői ideg dorsalis és ventralis ramiját. Bár az ESB befolyásolhatja a műtéti területen lévő idegek motoros funkcióját, potenciálisan megzavarva az intraoperatív neuromonitoringot, valamint a posztoperatív klinikai neurológiai vizsgálatot. Az XLIF műtét során valóban szükséges a neuromonitoring a plexus lumbosacralishoz viszonyított biztonságos munkafolyosó biztosítása érdekében. Sofin et al. bevezette a transversus abdominis sík (TAP) blokkot az ágyéki gerinc fúziójához laterális (LLIF) és elülső (ALIF) megközelítéssel. Egy megvalósíthatósági vizsgálat során minden beteg megkapta a blokkot, és nem észleltek blokkolással kapcsolatos nemkívánatos eseményeket. A TAP-blokk hatékonynak bizonyult, ha hasi műtétek utáni multimodális fájdalomcsillapító stratégiák kiegészítőjeként alkalmazzák. Először Rafi írta le 2001-ben, a TAP blokk egy vak mérföldkő technikából egy ultrahanggal vezérelt technikává fejlődött subcostalis és posterior variációkkal. A hasfal blokkját a helyi érzéstelenítők nagy térfogatú, alacsony koncentrációjú keverékének szelektív befecskendezésével érik el a belső és a külső hasizmok közé. Azok a holttest-vizsgálatok, amelyekben festéket fecskendeztek be, a festék szétterjedését találták a csípőtaraj, a bordaszegély és az egyenes izom között, átlagosan 45 cm2 területtel. További MRI-vizsgálatok a kontraszt retrográd terjedését mutatták ki a T4 és L1 közötti paravertebrális terekben, amikor a TAP mérföldkő technikát és az ultrahang-vezérelt hátsó megközelítést alkalmazták. Ez ellentétben a subcostalis és laterális TAP blokkokkal, ahol a terjedési mintázat az elülső hasfalra korlátozódott. Klinikailag a TAP-blokk jobbnak bizonyult, mint a placebó számos hasi műtét után, mint például a lágyéksérv, a nyitott vakbélműtét, a laparoszkópos cystectomia és a császármetszés. Ezenkívül a TAP katéterek fájdalompontszámai nem alacsonyabbak, mint az epidurális katéterek nyílt vese- és máj-epeműtét után. Fontos, hogy ezekben a hasi műtétekben a legtöbb betegnek még mindig szüksége volt bizonyos opioidokra a zsigeri fájdalomcsillapításhoz. Ezért a szakértők azt javasolják, hogy a legkevesebb zsigeri manipulációval járó, rövid távú kezelési eljárások előnyösek az egyszeri hasfalblokkokból. Az XLIF eljárás kiváló indikációja lehet ennek a TAP blokknak, mivel a peritoneális manipuláció elkerülhető ebben a műtéti eljárásban. Tavaly Sofin korábban idézett csoportja retrospektív vizsgálatot végzett 250 betegen, hogy megvizsgálja a TAP-blokk és az LLIF/ALIF utáni kimenetel közötti összefüggéseket. Többváltozós elemzést követően a TAP blokkolással szignifikánsan rövidebb kórházi tartózkodási időt (LOS) találtak. Az opioidfogyasztás és a fájdalom pontszámai nem különböztek szignifikánsan. A TAP csoportban azonban a betegek szignifikánsan nagyobb hányadánál volt ALIF műtét. Következésképpen a szerzők nem csak a blokkot hasonlították össze a blokk nélkül, hanem kétféle műtétet is összehasonlítottak.

A TAP blokkok hatékonysága az ALIF műtéten nem meglepő, hiszen az ALIF műtét metszése teljesen összevethető a császármetszés során végzett metszéssel vagy az alsó hasi régió sebészi hozzáférésével. Az XLIF-műtét utáni TAP-blokk kimenetelére gyakorolt ​​hatás vizsgálatára azonban a vizsgálók prospektív, randomizált megvalósíthatósági vizsgálatot végeznek. A betegeket 1:1:1 arányban véletlenszerűen három csoportba osztják: laterális TAP-blokk, hátsó TAP-blokk és nincs blokk. Ennek a megvalósíthatósági vizsgálatnak a kulcskérdései a TAP blokk végrehajtásának megvalósíthatósága XLIF betegeknél, a blokk biztonságának szűrése, valamint a fájdalomcsillapításra és a gyógyulás minőségére gyakorolt ​​hatás előzetes vizsgálata. A kutatók azt feltételezik, hogy az oldalsó TAP vizualizálása jobb lesz, mint a hátsó TAP vizualizálása, a protokoll betartása és a biztonsági profil kiváló, és mindkét blokk jobb fájdalomcsillapítás tekintetében a blokk nélküli állapothoz képest.