Genomförbarhet av TAP för XLIF-kirurgi

Banor för förbättrad återhämtning efter operation har antagits i stor utsträckning efter att de första publikationerna nämnde snabbare återhämtning och bättre patientresultat samtidigt som kostnaderna minskade. Den senaste tidens covid-pandemin betonade ytterligare vikten av att minska sjukhusvistelsen för elektiva ingrepp, både ur patientkvalitet och ur ekonomisk synvinkel. Minimalt invasiva kirurgiska tekniker är nyckeln för att möjliggöra förbättrad återhämtning efter operationsprogram: eXtreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) är en av dessa kirurgiska tekniker. XLIF har en rapporterad förbättrad återhämtning med en kort sjukhusvistelse. Å andra sidan är multimodala anestesiregimer med potential att minska behovet av långtidsverkande opioider avgörande för att stödja tidig återhämtning efter operation. Regional anestesi är ett viktigt inslag i multimodal analgesi. Det har en betydande effekt på akut smärta och minskar morfinkonsumtionen. Opioidsparande regionala tekniker minskar uppenbarligen opioidbiverkningar som leder till mindre postoperativt illamående och kräkningar (PONV), klåda och dåsighet. Trots de ökande bevisen för lokoregionala anestesitekniker i förbättrad återhämtning efter operationsbanor, förblir jakten på den ideala regionala tekniken, tidpunkten för blockplacering, lokalbedövning och engångsskott kontra kateter ofta en utmaning. Traditionella lokoregionala anestesitekniker och ryggradskirurgi har känt till ett motvilligt förhållande. Ryggkirurger föredrar vanligtvis optimala förhållanden för en anständig neurologisk undersökning efter det kirurgiska ingreppet för att känna igen tidiga kirurgiska komplikationer. Klassisk neuraxiell analgesi och perifera nervblockader kan äventyra denna kliniska neurologiska uppföljning. Å andra sidan väcker anestesiriktlinjer farhågor om säkerheten för lokoregional anestesi hos patienter med existerande neurologisk sjukdom eftersom neurologiska tillstånd kan förvärras, särskilt efter suboptimal tillämpning av lokoregionala tekniker. Under det senaste decenniet expanderade dock praktiken av lokal anestesi med införandet av flera plana block. I dessa block injiceras lokalbedövningsmedel i ett plan - vanligtvis ett intermuskulärt plan - vilket ger bedövning till utförande sensoriska nervgrenar utan att påverka nervernas motoriska funktion. Kliniskt uppnås i yttersta plana block en sensorisk blockad utan förlust av ambulation. Det thoracolumbar interfascial plane (TLIP) blocket och erector spinae block (ESB) var de första plana blocken som introducerades inom ryggradskirurgi. En systematisk genomgång av användningen av TLIP vid ryggkirurgi fann en signifikant lägre användning av perioperativa opioider och PONV jämfört med ingen blockering eller sårinfiltration, samt signifikant lägre postoperativa smärtpoäng jämfört med ingen blockering. Oron för blindning och en hög allokeringsbias äventyrar dock generaliserbarheten av denna systematiska översyn. TLIP-blocket inkluderar också risken för neuraxiell skada och är ett tekniskt utmanande block som placeras med patienten i obekväm bukläge. Dessutom interfererar injektionsstället med motsvarande kirurgiska fält. Därför började vissa centra utföra ESB för ryggradskirurgi. I en multicenter, icke-blind prospektiv studie fann man en signifikant minskning av smärta men inte i opioidkonsumtion efter bilateral ESB för större dekompressiv ryggradskirurgi. En retrospektiv fallmatchad studie fann också en minskning av smärtpoäng och sjukhusvistelse men inte i opioidanvändning efter posterior lumbal interbody fusion (PLIF). En blindad RCT i den kinesiska befolkningen fann en signifikant minskning av smärtpoäng och opioidbehov efter lumbalfusionskirurgi. Emellertid, i denna studie placerades ESB på en lägre nivå än konventionell lumbal två (L2). Detta är viktigt eftersom lokalbedövningsmedel som injiceras i erector spinae-planet sprider sig mot de paravertebrala och epidurala utrymmena och riktar sig till både den dorsala och ventrala rami av spinalnerven. Även om ESB kan påverka nervernas motoriska funktion i operationsområdet, potentiellt störa intraoperativ neuroövervakning samt postoperativ klinisk neurologisk undersökning. Under XLIF-kirurgi krävs faktiskt neuroövervakning för att säkerställa en säker arbetskorridor i förhållande till lumbosacral plexus. Sofin et al. introducerade blocket transversus abdominis plane (TAP) för fusion av ländryggen via en lateral (LLIF) och anterior (ALIF) tillvägagångssätt. I en genomförbarhetsstudie fick alla patienter blockeringen och inga blockrelaterade biverkningar noterades. TAP-blocket har visat sig vara effektivt när det används som ett komplement i multimodala analgetiska strategier efter bukkirurgi. Först beskrevs av Rafi 2001, utvecklades TAP-blocket från en blind landmärketeknik till en ultraljudsstyrd teknik med subkostala och posteriora variationer. Bukväggsblocket uppnås genom att injicera en hög volym, lågkoncentrationsblandning av lokalanestetika selektivt mellan de inre och yttre bukmusklerna. Kadaverstudier där färgämne injicerades fann spridning av färgämnet mellan höftbenskammen, costal margin och rektusmuskeln med en genomsnittlig yta på 45cm2. Ytterligare MRT-studier fann retrograd spridning av kontrast till paravertebrala utrymmen mellan T4 och L1 när TAP-landmärketekniken och ultraljudsstyrd bakre tillvägagångssätt användes. Detta i motsats till det subkostala och laterala TAP-blocket där spridningsmönstret var begränsat till den främre bukväggen. Kliniskt har TAP-blocket visat sig vara överlägset placebo efter en mängd olika bukoperationer såsom ljumskbråckreparation, öppen blindtarmsoperation, laparoskopisk cystektomi och kejsarsnitt. Dessutom har TAP-katetrar visat icke-underlägsenhet för smärtpoäng jämfört med epidurala katetrar efter öppen njur- och lever- och gallkirurgi. Viktigt är att vid dessa bukoperationer behövde de flesta patienter fortfarande vissa opioider för visceral analgesi. Därför föreslår experter att procedurer för korta vistelser med minst visceral manipulation drar mest nytta av enstaka bukväggsblock. XLIF-proceduren kan vara en utmärkt indikation för detta TAP-block eftersom peritoneal manipulation undviks i detta kirurgiska ingrepp. Förra året utförde den tidigare citerade gruppen av Sofin en retrospektiv studie på 250 patienter för att undersöka samband mellan TAP-blockering och utfall efter LLIF/ALIF. De fann en signifikant kortare sjukhusvistelse (LOS) med TAP-blockering efter multivariat analys. Opioidkonsumtion och smärtpoäng skilde sig inte signifikant. Men i TAP-gruppen hade en betydligt större andel av patienterna ALIF-operation. Som en konsekvens kan författarna inte bara ha jämfört block kontra inget block utan också ha jämfört två typer av operation.

Effektiviteten av TAP-block på ALIF-kirurgi är inte föga förvånande eftersom snittet vid ALIF-kirurgi är helt jämförbart med snittet som görs under ett kejsarsnitt eller med en kirurgisk åtkomst för den nedre buken. För att undersöka påverkan på resultatet av TAP-blockering efter XLIF-operation kommer utredarna dock att utföra en prospektiv, randomiserad genomförbarhetsstudie. Patienterna kommer att randomiseras i förhållandet 1:1:1 i tre grupper: lateralt TAP-block, bakre TAP-block och inget block. Nyckelfrågor i detta genomförbarhetsförsök kommer att vara genomförbarheten av att utföra TAP-blocket på XLIF-patienter, screena för säkerheten för blocket och preliminärt undersöka påverkan på smärtkontroll och återhämtningskvalitet. Utredarna antar att visualisering av lateral TAP kommer att vara överlägsen visualisering av posterior TAP, protokollefterlevnad och säkerhetsprofil är utmärkt och båda blocken är överlägsna när det gäller analgesi jämfört med ingen blockering.