Machbarkeit von TAP für die XLIF-Chirurgie

Verbesserte Genesung nach chirurgischen Eingriffen wurden weit verbreitet, nachdem in den ersten Veröffentlichungen eine schnellere Genesung und bessere Patientenergebnisse bei gleichzeitiger Kostensenkung erwähnt wurden. Die jüngste COVID-Pandemie hat die Bedeutung einer Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer für elektive Eingriffe sowohl aus Sicht der Patientenqualität als auch aus wirtschaftlicher Sicht weiter unterstrichen. Minimalinvasive chirurgische Techniken sind der Schlüssel, um eine verbesserte Genesung nach chirurgischen Programmen zu ermöglichen: eXtreme Lateral Interbody Fusion (XLIF) ist eine dieser chirurgischen Techniken. XLIF hat eine verbesserte Genesung mit einem kurzen Krankenhausaufenthalt berichtet. Andererseits sind multimodale Anästhesieschemata mit dem Potenzial, den Bedarf an langwirksamen Opioiden zu reduzieren, entscheidend für die Unterstützung der frühen Genesung nach der Operation. Die Regionalanästhesie ist ein wichtiger Bestandteil der multimodalen Analgesie. Es hat eine signifikante Wirkung auf akute Schmerzen und reduziert den Morphinverbrauch. Opioidsparende regionale Techniken reduzieren offensichtlich die Opioid-Nebenwirkungen, was zu weniger postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV), Juckreiz und Benommenheit führt. Trotz der zunehmenden Beweise für lokoregionale Anästhesietechniken bei verbesserter Genesung nach chirurgischen Trajektorien bleibt die Suche nach der idealen regionalen Technik, dem Zeitpunkt der Blockplatzierung, der Lokalanästhesie und dem Single-Shot- versus Katheter oft eine Herausforderung. Traditionelle lokoregionäre Anästhesietechniken und Wirbelsäulenchirurgie haben eine widerstrebende Beziehung. Wirbelsäulenchirurgen bevorzugen in der Regel optimale Bedingungen für eine anständige neurologische Untersuchung nach dem chirurgischen Eingriff, um frühe chirurgische Komplikationen zu erkennen. Klassische neuroaxiale Analgesie und periphere Nervenblockaden könnten diese klinisch-neurologische Nachsorge beeinträchtigen. Andererseits werfen Anästhesierichtlinien Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der lokoregionalen Anästhesie bei Patienten mit bestehenden neurologischen Erkrankungen auf, da sich neurologische Zustände verschlechtern könnten, insbesondere nach suboptimaler Anwendung lokoregionaler Techniken. Während des letzten Jahrzehnts wurde die Praxis der lokoregionalen Anästhesie jedoch durch die Einführung multipler planarer Blöcke erweitert. Bei diesen Blockaden werden Lokalanästhetika in einer Ebene injiziert - normalerweise in einer intermuskulären Ebene -, die eine Anästhesie für die Nervenäste der Leistungsnerven bereitstellt, ohne die motorische Funktion der Nerven zu beeinträchtigen. Klinisch wird bei Blockaden der äußersten Ebene eine sensorische Blockade ohne Verlust der Gehfähigkeit erreicht. Der thorakolumbale interfasziale Block (TLIP) und der Erector-Spinae-Block (ESB) waren die ersten Ebenenblöcke, die in der Wirbelsäulenchirurgie eingeführt wurden. Eine systematische Übersichtsarbeit zum Einsatz von TLIP in der Rückenchirurgie ergab einen signifikant geringeren Einsatz von perioperativen Opioiden und PONV im Vergleich zu keiner Blockade oder Wundinfiltration sowie signifikant niedrigere postoperative Schmerzwerte im Vergleich zu keiner Blockade. Bedenken hinsichtlich der Verblindung und einer hohen Zuordnungsverzerrung beeinträchtigen jedoch die Verallgemeinerbarkeit dieses systematischen Reviews. Der TLIP-Block beinhaltet auch das Risiko einer neuraxialen Verletzung und ist ein technisch anspruchsvoller Block, der in einer unbequemen Bauchlage des Patienten platziert wird. Außerdem stört die Injektionsstelle das entsprechende Operationsfeld. Daher haben einige Zentren begonnen, die ESB für die Wirbelsäulenchirurgie durchzuführen. In einer multizentrischen, nicht verblindeten prospektiven Studie wurde eine signifikante Verringerung der Schmerzen, aber nicht des Opioidkonsums nach bilateraler ESB für große dekompressive Wirbelsäulenoperationen festgestellt. Eine retrospektive Fall-Matching-Studie fand auch eine Verringerung der Schmerzwerte und der Krankenhausaufenthaltsdauer, jedoch nicht des Opioidkonsums nach posteriorer lumbaler interkorporeller Fusion (PLIF). Eine verblindete RCT in der chinesischen Bevölkerung fand eine signifikante Verringerung der Schmerzwerte und des Opioidbedarfs nach einer lumbalen Fusionsoperation. In dieser Studie wurde der ESB jedoch auf einer niedrigeren Höhe als der konventionellen zweiten Lendenwirbelsäule (L2) platziert. Dies ist wichtig, da sich die Lokalanästhetika, die in die Erector Spinae-Ebene injiziert werden, in Richtung der paravertebralen und epiduralen Räume ausbreiten und sowohl auf die dorsalen als auch auf die ventralen Äste des Spinalnervs abzielen. Allerdings kann der ESB die motorische Funktion der Nerven im Operationsgebiet beeinträchtigen und möglicherweise das intraoperative Neuromonitoring sowie die postoperative klinisch-neurologische Untersuchung beeinträchtigen. Während der XLIF-Operation ist in der Tat ein Neuromonitoring erforderlich, um einen sicheren Arbeitskorridor in Bezug auf den lumbosakralen Plexus zu gewährleisten. Sofinet al. führte den TAP-Block (Transversus Abdominis Plane) für die Fusion der Lendenwirbelsäule über einen lateralen (LLIF) und anterioren (ALIF) Zugang ein. In einer Machbarkeitsstudie erhielten alle Patienten die Blockade und es wurden keine Blockade-bedingten unerwünschten Ereignisse festgestellt. Der TAP-Block hat sich als wirksam erwiesen, wenn er als Zusatz in multimodalen analgetischen Strategien nach Bauchoperationen eingesetzt wird. Erstmals von Rafi im Jahr 2001 beschrieben, entwickelte sich der TAP-Block von einer blinden Orientierungspunkttechnik zu einer ultraschallgeführten Technik mit subkostalen und posterioren Variationen. Die Blockade der Bauchdecke wird erreicht, indem eine hochvolumige, niedrig konzentrierte Mischung aus Lokalanästhetika selektiv zwischen die inneren und äußeren Bauchmuskeln injiziert wird. Leichenstudien, bei denen Farbstoff injiziert wurde, fanden eine Ausbreitung des Farbstoffs zwischen Beckenkamm, Rippenrand und Rektusmuskel mit einer durchschnittlichen Fläche von 45 cm2. Zusätzliche MRT-Studien fanden eine retrograde Ausbreitung des Kontrastmittels in die paravertebralen Räume zwischen T4 und L1, wenn die TAP-Landmarkstechnik und der ultraschallgeführte posteriore Zugang verwendet wurden. Dies steht im Gegensatz zum subkostalen und lateralen TAP-Block, bei dem das Ausbreitungsmuster auf die vordere Bauchwand beschränkt war. Klinisch hat sich die TAP-Blockade nach einer Vielzahl von Bauchoperationen, wie Leistenhernienkorrektur, offener Appendektomie, laparoskopischer Zystektomie und Kaiserschnitt, als überlegen gegenüber Placebo erwiesen. Darüber hinaus haben TAP-Katheter im Vergleich zu Epiduralkathetern nach offenen Nieren- und hepatobiliären Operationen eine Nichtunterlegenheit in Bezug auf die Schmerzscores gezeigt . Wichtig ist, dass bei diesen Bauchoperationen die meisten Patienten immer noch einige Opioide zur viszeralen Analgesie benötigten. Daher schlagen Experten vor, dass kurzzeitige Eingriffe mit der geringsten viszeralen Manipulation am meisten von Bauchwandblöcken mit nur einer Show profitieren. Das XLIF-Verfahren könnte eine ausgezeichnete Indikation für diesen TAP-Block sein, da bei diesem chirurgischen Verfahren eine Peritonealmanipulation vermieden wird. Letztes Jahr führte die zuvor zitierte Gruppe von Sofin eine retrospektive Studie an 250 Patienten durch, um Zusammenhänge zwischen TAP-Blockierung und Ergebnissen nach LLIF/ALIF zu untersuchen. Sie fanden eine signifikant kürzere Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS) mit TAP-Block nach multivariater Analyse. Opioidkonsum und Schmerzscores unterschieden sich nicht signifikant. In der TAP-Gruppe hatte sich jedoch ein signifikant größerer Anteil der Patienten einer ALIF-Operation unterzogen. Infolgedessen haben die Autoren möglicherweise nicht nur Block und keinen Block verglichen, sondern auch zwei Arten von Operationen verglichen.

Die Wirksamkeit von TAP-Blöcken bei der ALIF-Operation ist nicht verwunderlich, da die Schnittführung bei der ALIF-Operation durchaus mit der Schnittführung bei einem Kaiserschnitt oder einem chirurgischen Zugang für die Unterbauchregion vergleichbar ist. Um jedoch den Einfluss einer TAP-Blockade nach einer XLIF-Operation auf das Ergebnis zu untersuchen, werden die Prüfärzte eine prospektive, randomisierte Machbarkeitsstudie durchführen. Die Patienten werden im Verhältnis 1:1:1 in drei Gruppen randomisiert: lateraler TAP-Block, posteriorer TAP-Block und kein Block. Schlüsselfragen dieser Machbarkeitsstudie werden die Durchführbarkeit der Durchführung der TAP-Blockade bei XLIF-Patienten sein, ein Screening auf Sicherheit der Blockade und eine vorläufige Untersuchung des Einflusses auf die Schmerzkontrolle und die Qualität der Genesung. Die Forscher gehen von der Hypothese aus, dass die Visualisierung des lateralen TAP der Visualisierung des posterioren TAP überlegen sein wird, dass die Protokolleinhaltung und das Sicherheitsprofil ausgezeichnet sind und dass beide Blöcke im Hinblick auf die Analgesie im Vergleich zu keinem Block überlegen sind.