局所進行NSCLCの先行切除とその後の化学放射線療法 (UPLAN-I)

ステージ III の非小細胞肺がん (NSCLC) は、最近まで化学放射線療法 (CRT) を併用する不均一な患者グループで構成されており、健康な患者に対する標準治療 (SoC) 治療と見なされていました。 予後は、原発腫瘍の大きさと範囲、およびリンパ節転移の程度によって異なります。 III 期の NSCLC の治療の目的は、疾患の局所制御と全身制御の両方を高めることです。 切除可能な III 期の NSCLC では、局所再発率が高く、疾患経過中に遠隔転移病変が存在するため、切除のみでは生存率が低下します。 導入化学療法および/または放射線療法とそれに続く手術は、選択された患者の生存率を改善することが実証されています。 さらに、ステージ IIIB NSCLC の厳選された患者では、集学的治療の一環としての外科的切除が全生存期間 (OS) の改善と関連している可能性があることが示されています。 III 期の NSCLC 患者の大部分は、CRT 後に遠隔疾患再発を発症するため、微小転移の存在の可能性を治療し、疾患の全身管理を改善する必要があります。 最近、免疫チェックポイント阻害 (ICI、デュルバルマブ) が CRT に追加されることに成功し、現在では切除不能な SoC 治療 (例: 多段階または巨大な N2 病変または N3 リンパ節転移の存在) III 期の NSCLC であり、この新しい治療戦略における手術の役割は不明のままです。

大容量の NSCLC および空洞化腫瘍では、CRT のみによる腫瘍の滅菌の可能性が減少し、小さなサイズの腫瘍と比較した場合、局所再発率が増加します。 すべての肺がんの 10 ～ 20% に放射線キャビテーションが見られます。これは、虚血および/または気管支閉塞の結果としての腫瘍壊死が原因であると考えられています。 腫瘍の壊死とキャビテーションは、短期的および長期的に感染性合併症を引き起こし、その後の生活の質 (QoL) を損なう可能性があり、(全身) 治療の中断または延期の必要性につながる可能性もあります。 さらに、キャビテーションは、CRT 後の出血合併症や致死的な肺出血にさえ関連しています。 また、大きな腫瘍、特に中心部に位置する腫瘍の場合、CRT 後に肺機能が著しく損なわれる可能性があります。 潜在的に切除可能な腫瘍を有する患者の術後 CRT による先行切除は、腫瘍キャビテーションの合併症を防ぐための戦略である可能性があることが示唆されています (例: 感染性合併症、出血) 大量の腫瘍。 さらに、進行性NSCLCでは、（化学）免疫療法（またはドライバー変異が存在する場合は標的療法）が全身疾患の制御を改善し、フォローアップ中の疾患の局所制御がより重要になることが示唆されています。 制御された全身性疾患の状況で局所再発のリスクを減らすために、大量の腫瘍の事前切除による局所制御が考慮される場合があります。

ステージ III の NSCLC では、免疫療法を CRT の前 (ネオアジュバント) または後 (アジュバント) に追加できます。 ネオアジュバントの設定では、ステージ III NSCLC (NADIM(NADIM(NADIM) -II) トライアル、LCMC3 トライアル、NEOSTAR トライアル、KEYNOTE-671 トライアル、IMpower-030 トライアル、CheckMate-816、77T トライアル、AEGEAN)。 これまでのところ、これらの研究のほとんどは少数の患者のみを対象としており、エンドポイントは主要な病理学的奏効 (MPR) (生存腫瘍の存在率が 10% 未満) と完全な病理学的奏効 (pCR) であり、どちらも無増悪生存期間 (PFS) の代理マーカーです。 ) と OS。 特に化学療法、放射線療法、または CRT と組み合わせた場合の ICI の追加の毒性は、まだ解明する必要があり、大きな体積または空洞化する腫瘍の場合、毒性は大きな腫瘍塊の感染および壊死および/または増加に関連している可能性があります。肺などの危険にさらされている臓器への放射線量。

先行手術は、大量の病期 IIIB/IIIC NSCLC 患者に利益をもたらす可能性があり、潜在的な利点があります。 局所制御の改善、放射線療法の治療量の削減、原発腫瘍の壊死による長期的な感染症や出血合併症の減少は、SoC 治療の開始が遅れるリスクを上回る可能性があります。 先行切除アプローチの考えられる欠点は、計画された CRT および補助 ICI を遅らせる場合の (局所または全身の) 腫瘍進行のリスクです。 介入は、患者が SoC 治療を受けることを妨げてはならないため、大量の病期 IIIB/IIIC NSCLC 患者における先行切除の役割を評価するには、安全性と実現可能性のチェックが必要です。

UPLAN-I 試験の目的は、肺の大量の腫瘍または空洞化腫瘍の事前切除（担当外科医が可能と判断した場合、縦隔リンパ節郭清を伴う/伴わない肺門を含む）の実現可能性と安全性を評価し、その後に同時 CRT を行うことです。 局所再発 (PFS) のリスクの低減および OS の改善と組み合わせて、感染性の問題 (および出血の合併症) およびその後の QoL の障害を軽減する上での先行切除の役割は、将来の UPLAN-II 試験で評価されますが、実現可能性と安全性は異なります。この治療レジメンの最初に確立する必要があります (UPLAN-I)。 さらに、この治療レジメンの治療反応と結果に関連するctDNAの役割は、連続するUPLAN-II試験で評価されます。