Résection initiale d'un NSCLC localement avancé suivie d'une chimioradiothérapie (UPLAN-I)

Le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) de stade III comprend un groupe hétérogène de patients, avec une chimioradiothérapie (CRT) concomitante, jusqu'à récemment, considérée comme le traitement standard de soins (SoC) pour les patients en forme. Le pronostic varie en fonction de la taille et de l'étendue de la tumeur primaire et du degré d'atteinte des ganglions lymphatiques. L'objectif du traitement du NSCLC de stade III est d'augmenter le contrôle à la fois locorégional et systémique de la maladie. Pour le CBNPC de stade III résécable, la résection seule est associée à une faible survie en raison d'un taux de récidive local élevé et de la présence d'une maladie métastatique à distance au cours de la maladie. Il a été démontré que la chimiothérapie et/ou la radiothérapie d'induction suivies d'une intervention chirurgicale améliorent la survie de certains patients. De plus, il a été démontré que chez des patients hautement sélectionnés atteints de NSCLC de stade IIIB, la résection chirurgicale dans le cadre d'un traitement multimodal pourrait être associée à une amélioration de la survie globale (SG). Étant donné qu'une grande proportion de patients atteints d'un NSCLC de stade III développent une rechute de la maladie à distance après une CRT, il est nécessaire de traiter la présence éventuelle de micrométastases et d'améliorer le contrôle systémique de la maladie. Récemment, l'inhibition du point de contrôle immunitaire (ICI, durvalumab) a été ajoutée avec succès au CRT et constitue désormais un traitement SoC chez les patients irrésécables (par ex. maladie N2 multiétagée ou volumineuse ou présence de métastases ganglionnaires N3) CBNPC de stade III, laissant la place de la chirurgie dans cette nouvelle stratégie thérapeutique incertaine.

Dans le NSCLC de grand volume et dans les tumeurs cavitaires, les chances de stérilisation de la tumeur par CRT seul sont réduites, augmentant le taux de récidive locale, par rapport aux tumeurs de petite taille. Entre 10 et 20 % de tous les carcinomes pulmonaires présentent une cavitation radiologique, que l'on pense être due à une nécrose tumorale résultant d'une ischémie et/ou d'une obstruction bronchique. La nécrose et la cavitation de la tumeur peuvent entraîner des complications infectieuses à court et à long terme avec une altération de la qualité de vie (QoL) et peuvent également conduire à l'interruption ou à la nécessité de reporter le traitement (systémique). De plus, la cavitation est associée à des complications hémorragiques et même à une hémorragie pulmonaire mortelle après CRT. En outre, la fonction pulmonaire peut être gravement altérée après CRT pour une grosse tumeur, en particulier dans le cas d'une tumeur située au centre. Il a été suggéré que la résection initiale avec CRT postopératoire chez les patients qui ont une tumeur potentiellement résécable pourrait être une stratégie pour prévenir les complications de la cavitation tumorale (par ex. complications infectieuses, saignements) dans les tumeurs de grand volume. De plus, dans le NSCLC avancé, il est suggéré que la (chimio)immunothérapie (ou thérapie ciblée en cas de présence d'une mutation conductrice) améliore le contrôle systémique de la maladie, rendant le contrôle local de la maladie plus important au cours du suivi. Pour diminuer le risque de récidive locale dans une situation de maladie systémique contrôlée, un contrôle local par résection en amont de la tumeur de grand volume peut être envisagé.

Pour le NSCLC de stade III, l'immunothérapie peut être ajoutée avant (néoadjuvant) ou après (adjuvant) la RCT. En situation néoadjuvante, plusieurs études ont été réalisées ou sont en cours, dont les ICI (monoagent ou combinaison de 2 agents) ou les ICI en association avec la chimiothérapie, la radiothérapie ou la CRT suivie d'une résection comme traitement possible du CPNPC de stade III (NADIM( -II) essai, essai LCMC3, essai NEOSTAR, essai KEYNOTE-671, essai IMpower-030, CheckMate-816, essai 77T, AEGEAN). Jusqu'à présent, la plupart de ces études n'incluaient qu'un petit nombre de patients et les critères d'évaluation étaient la réponse pathologique majeure (MPR) (<10 % de tumeur vitale présente) et la réponse pathologique complète (pCR), les deux étant des marqueurs de substitution pour la survie sans progression (PFS). ) et système d'exploitation. La toxicité supplémentaire des ICI, en particulier en association avec la chimiothérapie, la radiothérapie ou la CRT, doit encore être élucidée et en cas de tumeur de grand volume ou de cavité, la toxicité pourrait être liée à une infection et à une nécrose de la masse tumorale volumineuse et/ou à une augmentation en dose de rayonnement aux organes à risque tels que les poumons.

La chirurgie initiale pourrait être bénéfique pour les patients atteints d'un NSCLC de stade IIIB/IIIC à grand volume et les avantages potentiels, par ex. l'amélioration du contrôle local, la réduction des volumes de traitement par radiothérapie et la réduction des problèmes infectieux à long terme ou des complications hémorragiques dues à la nécrose de la tumeur primaire, peuvent éventuellement l'emporter sur le risque d'un démarrage retardé du traitement SoC. Un inconvénient possible d'une approche de résection initiale est le risque de progression tumorale (locorégionale ou systémique) lors du report de la CRT planifiée et de l'ICI adjuvante. L'intervention ne doit pas empêcher le patient de recevoir le traitement SoC. Une vérification de la sécurité et de la faisabilité est donc nécessaire pour évaluer le rôle de la résection initiale chez ces patients atteints d'un NSCLC de stade IIIB/IIIC à grand volume.

L'objectif de l'essai UPLAN-I est d'évaluer la faisabilité et l'innocuité de la résection initiale du grand volume ou de la tumeur cavitaire dans le poumon (y compris hilaire avec/sans dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux si cela est jugé possible par le chirurgien traitant), suivie d'une CRT concomitante. Le rôle de la résection initiale dans la réduction des problèmes infectieux (et des complications hémorragiques) et l'altération ultérieure de la qualité de vie, en combinaison avec la diminution du risque de récidive locale (PFS) et l'amélioration de la SG, sont évalués dans le futur essai UPLAN-II, mais la faisabilité et la sécurité de ce régime de traitement doivent être établis en premier (UPLAN-I). De plus, le rôle de l'ADNct en relation avec la réponse au traitement et les résultats de ce schéma thérapeutique seront évalués dans l'essai consécutif UPLAN-II.