Предварительная резекция местно-распространенного НМРЛ с последующей химиолучевой терапией (UPLAN-I)

Немелкоклеточный рак легкого III стадии (НМРЛ) включает гетерогенную группу пациентов с одновременной химиолучевой терапией (ХЛТ), которая до недавнего времени считалась стандартом лечения (SoC) для здоровых пациентов. Прогноз варьируется в зависимости от размера и распространенности первичной опухоли и степени поражения лимфатических узлов. Целью лечения НМРЛ III стадии является усиление местного и системного контроля над заболеванием. При операбельном НМРЛ III стадии резекция сама по себе связана с плохой выживаемостью из-за высокой частоты местных рецидивов и наличия отдаленных метастазов в течение болезни. Было показано, что индукционная химиотерапия и/или лучевая терапия с последующей операцией улучшают выживаемость у отдельных пациентов. Кроме того, было показано, что у тщательно отобранных пациентов с НМРЛ стадии IIIB хирургическая резекция как часть мультимодальной терапии может быть связана с улучшением общей выживаемости (ОВ). Поскольку у большой части пациентов с III стадией НМРЛ развивается отдаленный рецидив заболевания после СЛТ, необходимо лечить возможное наличие микрометастазов и улучшать системный контроль заболевания. Недавно ингибирование иммунных контрольных точек (ICI, дурвалумаб) было успешно добавлено к CRT и теперь является лечением SoC при нерезектабельных (например, многоуровневое или объемное заболевание N2 или наличие метастазов N3 в лимфатических узлах) III стадия НМРЛ, что делает неясной роль хирургического вмешательства в этой новой стратегии лечения.

При НМРЛ большого объема и кавитирующих опухолях шансы на стерилизацию опухоли только с помощью СРТ снижаются, что увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с опухолями небольшого размера. От 10 до 20% всех карцином легких имеют радиологическую кавитацию, которая, как полагают, возникает из-за некроза опухоли в результате ишемии и/или бронхиальной обструкции. Некроз и образование полостей в опухоли могут вызывать инфекционные осложнения в краткосрочной и долгосрочной перспективе с последующим ухудшением качества жизни (КЖ), а также могут приводить к прерыванию или необходимости отсрочки (системного) лечения. Более того, кавитация связана с геморрагическими осложнениями и даже летальным легочным кровотечением после СРТ. Кроме того, функция легких может быть серьезно нарушена после СРТ при большой опухоли, особенно при центральном расположении опухоли. Было высказано предположение, что передняя резекция с послеоперационной СЛТ у пациентов с потенциально резектабельной опухолью может быть стратегией предотвращения осложнений образования полостей в опухоли (например, инфекционные осложнения, кровотечения) при опухолях большого объема. Более того, предполагается, что при распространенном НМРЛ (химио)иммунотерапия (или таргетная терапия в случае наличия драйверной мутации) улучшает системный контроль заболевания, делая более важным локальный контроль заболевания во время последующего наблюдения. Чтобы снизить риск местного рецидива в ситуации контролируемого системного заболевания, можно рассмотреть местный контроль путем передней резекции опухоли большого объема.

При НМРЛ III стадии иммунотерапия может быть добавлена ​​до (неоадъювантная) или после (адъювантная) СРТ. Что касается неоадъювантной терапии, было проведено или продолжается несколько исследований, в том числе ICI (один агент или комбинация 2 агентов) или ICI в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или CRT с последующей резекцией в качестве возможного лечения НМРЛ III стадии (NADIM). -II) испытания, испытания LCMC3, испытания NEOSTAR, испытания KEYNOTE-671, испытания IMpower-030, испытания CheckMate-816, испытания 77T, AEGEAN). До сих пор в большинстве этих исследований участвовало лишь небольшое число пациентов, а конечными точками были большой патологический ответ (MPR) (присутствие <10% жизнеспособной опухоли) и полный патологический ответ (pCR), оба из которых являются суррогатными маркерами выживаемости без прогрессирования (ВБП). ) и ОС. Дополнительная токсичность ИКИ, особенно в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или СРТ, все еще нуждается в выяснении, и в случае опухоли большого объема или полости токсичность может быть связана с инфекцией и некрозом большой массы опухоли и/или увеличением в дозе облучения на органы риска, такие как легкие.

Предварительное хирургическое вмешательство может принести пользу пациентам с НМРЛ IIIB/IIIC стадии большого объема, а также потенциальные преимущества, например: улучшенный локальный контроль, уменьшение объемов лучевой терапии и уменьшение долгосрочных инфекционных проблем или кровотечений из-за некроза первичной опухоли, возможно, перевешивают риск отсроченного начала лечения SoC. Возможным недостатком метода прямой резекции является риск (местно-регионарного или системного) прогрессирования опухоли при отсрочке запланированной СРТ и адъювантной ИКИ. Вмешательство не должно мешать пациенту получать лечение SoC, поэтому необходима проверка безопасности и осуществимости при оценке роли передней резекции у этих пациентов с НМРЛ IIIB/IIIC стадии большого объема.

Целью исследования UPLAN-I является оценка осуществимости и безопасности передней резекции опухоли большого объема или полости в легком (включая внутрикорневую резекцию с или без диссекции средостенных лимфатических узлов, если лечащий хирург сочтет это возможным) с последующей одновременной СРТ. Роль передней резекции в уменьшении инфекционных проблем (и кровотечений) и последующем ухудшении качества жизни в сочетании со снижением риска местного рецидива (ВБП) и улучшением ОВ оценивается в будущем исследовании UPLAN-II, однако осуществимость и безопасность этого режима лечения необходимо установить в первую очередь (UPLAN-I). Кроме того, роль цтДНК в отношении ответа на лечение и результатов этой схемы лечения будет оцениваться в последующем исследовании UPLAN-II.