My Mobile Wallet: ウガンダ農村部における結核薬の遵守に対する介入 (M_wallet)

結核は深刻な公衆衛生上の懸念であり、HIV とマラリアを合わせたよりも多くの人が毎年死亡しています。 世界では毎年、約 1,000 万人が結核を発症し、約 200 万人が結核で死亡しています。 低所得国は、結核の症例と死亡の 90% 以上を占めています。 ウガンダは、結核の有病率が 10 万人あたり 253 人、罹患率が 10 万人あたり 201 人という高い負担に直面しています。 さらに、結核は HIV/AIDS とともに生きる個人の主要な死因です。

治療のアドヒアランスが不十分であると、結核治療の成功が制限され、結核の伝染が増加します。 ウガンダの治療成功率は 75% で、国の目標である 90% を下回っています。 結核の服薬アドヒアランスが不十分であると、治療の失敗、薬剤耐性結核の発症、および二次感染につながる可能性があります。 重要なことに、多剤耐性 (MDR) 結核の治療は耐え難く、長期にわたり、費用もかかります。

ウガンダは現在、MDR-TB 患者の退院時 (入院の最初の 6 か月後) から治療完了 (1 年間) まで、毎月 105 米ドル (交通機関の払い戻しと食事のインセンティブに) を費やしています。 これは、12 か月の治療で患者 1 人あたり 1,260 ドルの費用に相当します。 現在、ウガンダには約 16,000 人の多剤耐性結核患者がいます。 My Mobile Wallet の介入は、治療遵守をサポートし、薬剤耐性を防止する可能性があるため、多剤耐性結核治療に関連する経済的負担から国を解放します。 重要なことは、多剤耐性結核の治療は耐え難く、長期にわたるものであり、患者とその介護者の生産性の低下につながり、国の経済発展に悪影響を及ぼすことです。

健康の社会経済的決定要因は、結核感染と不遵守の主要な要因です。 効果の高い結核治療は 1940 年代から存在していましたが、多くの人が治療を求めるのを遅らせたり、服薬遵守に苦労したり、行動的要因や社会経済的要因のために治療を完了できません。 進行中の K43 (K43TW010388) 研究の予備データは、経済的不安が服薬アドヒアランスを制約することを示しています。 結核は、患者とその介護者の生産性の損失につながり、結果として患者の追加費用が発生し (例: 診療所への輸送という形で)、他の人に病気が広がることを恐れて失業につながる可能性があります。

さらに、結核にかかると、健康状態が悪化するという困難に加えて、離婚、子供の学校の中断、社会的排除など、他の社会経済的悪影響も伴います。 現在、ウガンダでは、結核患者の 53% が結核治療の費用を賄うためにローンを組んだり、不動産を売却したりしています。 ウガンダでは 10 人に 2 人 (人口の 21%) が 1 日 1.25 ドル以下で生活しており、他の利益が差し迫って競合する中、健康のための貯蓄が困難になっています。 結核は、人口の中で最も貧しい人々に不均衡に影響を与えるため、貧困を悪化させる影響は、すでに脆弱な人々により多く感じられます. 診療所への無条件の輸送を含む、結核治療に対する貧困に基づく構造的障壁を克服するための介入が必要です。

結核治療の改善における金銭的インセンティブの大きな可能性にもかかわらず、今日までの研究は限られており、大部分は決定的ではなく、金銭的インセンティブの効果が少ない可能性がある高所得国および中所得国に主に焦点を当てています。 世界保健機関の結核撲滅戦略は、結核の社会的および経済的負担を軽減し、健康の社会的決定要因に対処するために、払い戻しと社会的保護スキームを使用することを推奨しています。 この分野の文献は限られていますが、毎月の金銭的インセンティブ パッケージは結核治療の成功を改善し、ナイジェリアの貧しい人々のフォローアップの損失を減らしました。

文献レビューは、結核治療を開始する低所得国および中所得国の患者に対する現金給付介入が臨床転帰を改善する可能性があることを示しています。 このレビューは、今日まで、結核ケアにインセンティブを利用した研究は限られていること、既存のささやかな研究から得られた知見は大部分が決定的ではないこと、研究は主に結核が優先されていない高所得国および中所得国に焦点を当てていることを指摘している。金銭的インセンティブはあまり効果がないかもしれません。 たとえば、ブラジルでは、現金給付によって結核の治癒率が 82.1% 向上しました。 ただし、これらの研究は対面式のアプローチを使用してインセンティブを提供しますが、これは地理的な境界によって制限される可能性があり、時間がかかり、輸送コストがかかります。 My Mobile Wallet は、リソースの少ない環境にいる患者に、結核関連の治療のために電子的にお金を受け取ったり使ったりする機会を提供します。

サハラ以南のアフリカ全体にセルラー ネットワークが急速に拡大したことで、セルラー技術の能力が大幅に向上し、結核の流行における課題と障壁に対する新しいソリューションとして機能するようになりました。 セルラー ネットワークは世界中で普及しつつあります。 Global System for Mobile Communications のリアルタイム インテリジェンス データによると、現在 51 億人を超える人々がモバイル デバイスを使用しており、現在の世界人口 77 億人を超える 89.7 億のモバイル接続があります。 特にウガンダでは、携帯電話の受信は、多くの農村地域や経済的に恵まれない人々の間を含む、国の大部分で利用できます. ウガンダでの最近の調査によると、ほとんどの結核患者 (75%) が携帯電話を所有しており、携帯電話を使用して結核関連のサポートを受けることに前向きです。

低リソース設定でのモバイルマネーベースのアプローチの使用は、ビジネス部門でかなりの有用性を示しており、健康に有望です. 携帯電話の急速な進化により、モバイル決済プラットフォーム (モバイルマネーとして知られることが多い) が可能になり、マイクロバンキング金融取引 (例: スマートフォンの機能やインターネット アクセスに依存しない単純な携帯電話を使用して、お金の送信、保存、支払い、および受け取りを行うことができます。 ウガンダの多くの人々は、正式な銀行サービスを利用できないため、ますますモバイル マネーに依存するようになっています。2,350 万人以上がモバイル マネーに加入しています。 農村地域でのモバイルマネーの使用により、農民は市場の失敗に対処し、金融サービスにアクセスし、公共料金を支払い、供給コストを決済できるようになり、サービスが不十分な人々に手を差し伸べる機会が開かれました。

マダガスカルの妊娠中の女性にとって、貯蓄と妊娠関連ケアの支払いにモバイルマネーを使用することは有益であり、実行可能でした。 手の届きにくい人々の間で、モバイルマネーは定期的な健康保険の支払いを可能にし、家族計画へのアクセスを改善するのに役立っています。 ただし、結核治療の順守を支持するモバイルマネーに関する証拠は不足しています。

現在までにリソースの少ない設定でうまく機能する結核の投薬遵守介入は限られています。ただし、SMS ベースの介入は有望です。 世界保健機関が推奨する直接観察療法 (DOT) 戦略は、患者が物理的な監督の下で薬を服用することを要求しますが、医療従事者や治療支援者にかなりの時間を費やす必要があるため、ウガンダの多くの診療所で放棄されています。かなりの経済的負担がかかり、患者の自律性が阻害されます。 世界保健機関の結核終結戦略 2017 は、携帯電話ベースのショート メッセージ サービス (SMS) メッセージを含む、順守を改善する一連の新しい介入を提案しています。

これまでのところ、リソースの少ない環境で結核の投薬順守の課題に対処するための SMS の使用は限られています。 結核の服薬アドヒアランスに関する一般的な SMS ベースの研究はさまざまな結果を報告しており、大部分が先進国で実施されており、結核の負担が大きい限られた資源の国についてはほとんど知られていません。 進行中の K43 (K43TW010388) からの形成的調査結果は、SMS が結核治療をサポートするための許容可能な代替アプローチを提供する可能性があることを示しています。 これらの SMS リマインダーの効果は、経済的インセンティブと組み合わせるとさらに大きくなる可能性があります。 結核の服薬遵守を支援する経済的インセンティブに関連する SMS の使用を評価した研究はありません。

リアルタイムの電子モニタリングに基づくアドヒアランス介入は実行可能であり、受け入れ可能であり、HIV 治療のアドヒアランスを改善することが示されています。 調査員は、ウガンダの農村部での HIV 投薬遵守のための細胞技術の遵守に対する実現可能性、受容性、および影響を実証しました。 研究者が評価している現在のリアルタイムの結核アドヒアランス監視介入 (K43TW010388) は、社会的支援と習慣形成における追加の障壁に対処する見込みがあります。 たとえば、調査結果は、リアルタイムのアドヒアランス モニタリング テクノロジーが、同時感染患者の結核と HIV 治療の両方を思い出させるものとして機能することを示しています。 しかし、財政的な障壁は依然として残っています。 したがって、SMS、モバイルマネー インセンティブ、およびリアルタイム モニタリングを組み合わせることで、結核遵守の障壁の大部分を克服できる可能性があります。

クライアント中心の設計は、エンドユーザーが開発プロセスに集中的に関与するため、介入の取り込みと使用の可能性を高めます。 地域のニーズと規範に的を絞ったアプローチに失敗すると、リソースの少ない環境での医療技術の有用性が制限されます。 ほとんどの戦略にはユーザー インターフェイスが含まれているため、この傾向を逆転させるには、対象集団における受容性の行動科学的および社会科学的評価と新しい技術の使用が必要になります。

概要: 結核は、HIV とマラリアを合わせたよりも多くの人を毎年殺している深刻な公衆衛生上の問題です。 治療のアドヒアランスが不十分であると、結核治療の成功が制限され、結核の伝染が増加します。 SMS とリアルタイムのアドヒアランス モニタリングは、特に DOT の実施が困難な状況で、結核の投薬をサポートするための低コストで許容可能な代替アプローチを提供する可能性があります。 金銭的インセンティブは結核治療の改善に有望であることが示されていますが、このアプローチは主に結核が公衆衛生上の優先事項ではない国で実施されています。さらに、現在のアプローチでは、費用のかかる対面でのやり取りが必要です。 My Mobile Wallet は、SMS を使用して患者に薬を服用するよう促したり、モバイルマネーを送信して結核クリニックへの交通費を賄ったり、服薬遵守を促したりする新しい介入です。