Мой мобильный кошелек: вмешательство в соблюдение режима лечения туберкулеза в сельских районах Уганды (M_wallet)

Туберкулез представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения, от которой ежегодно умирает больше людей, чем от ВИЧ и малярии вместе взятых. Ежегодно во всем мире около 10 миллионов человек заболевают туберкулезом и почти 2 миллиона человек умирают от туберкулеза. На страны с низким уровнем дохода приходится более 90% случаев заболевания и смерти от туберкулеза. Уганда сталкивается с тяжелым бременем туберкулеза с коэффициентом распространенности 253 на 100 000 человек и уровнем заболеваемости 201 на 100 000 человек. Кроме того, туберкулез является основной причиной смерти среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Плохая приверженность к лечению ограничивает успех лечения туберкулеза и повышает риск передачи туберкулеза. Показатель успешности лечения в Уганде составляет 75%, что ниже национального целевого показателя в 90%. Плохая приверженность противотуберкулезным препаратам может привести к неэффективности лечения, развитию лекарственно-устойчивого ТБ и вторичной передаче. Важно отметить, что лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) трудно переносится, оно длительное и дорогостоящее.

В настоящее время Уганда тратит 105 долларов США (на компенсацию транспортных расходов и льготы на питание) в месяц на каждого больного МЛУ-ТБ с момента его выписки (после первых шести месяцев госпитализации) до завершения лечения (один год). Это соответствует стоимости 1260 долларов США на пациента в течение 12 месяцев лечения. В настоящее время в Уганде насчитывается около 16 000 больных МЛУ-ТБ. Интервенция My Mobile Wallet поддерживает приверженность лечению, потенциально предотвращая лекарственную устойчивость, тем самым освобождая страну от финансового бремени, связанного с лечением МЛУ-ТБ. Важно отметить, что лечение МЛУ-ТБ тяжело переносится, затягивается и приводит к снижению продуктивности больных и лиц, осуществляющих за ними уход, что негативно сказывается на экономическом развитии страны.

Социально-экономические детерминанты здоровья являются основной причиной заражения туберкулезом и несоблюдения режима лечения. Хотя эффективное лечение туберкулеза существует с 1940-х годов, многие люди откладывают обращение за лечением, борются с соблюдением режима лечения и/или не заканчивают лечение из-за поведенческих и социально-экономических факторов. Предварительные данные продолжающегося исследования K43 (K43TW010388) показывают, что финансовая незащищенность ограничивает приверженность лечению. Туберкулез приводит к снижению производительности труда пациентов и лиц, осуществляющих уход, что приводит к дополнительным расходам пациентов (например, в виде транспорта в клинику) и может привести к потере работы из-за боязни распространения болезни среди других людей.

Более того, наличие туберкулеза связано с другими негативными социально-экономическими последствиями, такими как разводы, пропуски занятий в школе для детей и социальная изоляция, в дополнение к ухудшению здоровья. В настоящее время в Уганде 53% больных туберкулезом берут ссуды и/или продают имущество, чтобы покрыть расходы на лечение туберкулеза. Двое из каждых 10 человек (21% населения) живут в Уганде на 1,25 доллара в день или меньше, что затрудняет накопление средств на здоровье из-за других непосредственных конкурирующих интересов. Поскольку туберкулез непропорционально поражает беднейших слоев населения, его усугубляющие бедность последствия в большей степени ощущаются теми, кто и без того уязвим. Вмешательства необходимы для преодоления основанных на бедности структурных барьеров для лечения туберкулеза, включая безусловную транспортировку в клинику.

Несмотря на большой потенциал финансовых стимулов в улучшении противотуберкулезной помощи, исследования на сегодняшний день ограничены, остаются в основном безрезультатными и в основном сосредоточены на странах с высоким и средним уровнем дохода, где финансовые стимулы могут иметь меньший эффект. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по ликвидации туберкулеза рекомендует использовать схемы возмещения расходов и социальной защиты для снижения социального и экономического бремени туберкулеза и воздействия на социальные детерминанты здоровья. Хотя литература в этой области ограничена, ежемесячный пакет финансовых поощрений улучшил эффективность лечения туберкулеза и сократил потери для последующего наблюдения среди бедных людей в Нигерии.

Обзор литературы показывает, что денежные переводы для пациентов в странах с низким и средним уровнем дохода, начинающих лечение туберкулеза, могут улучшить клинические результаты. В этом обзоре отмечается, что на сегодняшний день существует ограниченное количество исследований, использующих стимулы в лечении туберкулеза, результаты скромных существующих исследований остаются в значительной степени неубедительными, а исследования в основном сосредоточены на странах с высоким и средним уровнем дохода, где туберкулез не является приоритетом и где финансовые стимулы могут иметь меньший эффект. Например, в Бразилии денежные переводы улучшили показатели излечения от туберкулеза на 82,1%. Однако в этих исследованиях используются личные подходы для предоставления стимулов, которые могут быть ограничены географическими границами, отнимают много времени и связаны с транспортными расходами. My Mobile Wallet предоставит пациентам в условиях ограниченных ресурсов возможность получать и тратить деньги на лечение туберкулеза в электронном виде.

Быстро расширяющиеся сети сотовой связи в странах Африки к югу от Сахары значительно увеличили возможности сотовых технологий, чтобы служить новым решением проблем и барьеров в эпидемии туберкулеза. Сотовые сети становятся повсеместными во всем мире. Согласно интеллектуальным данным Global System for Mobile Communications в режиме реального времени, в настоящее время более 5,1 миллиарда человек имеют мобильные устройства и 8,97 миллиарда мобильных подключений, что превышает нынешнее население мира, составляющее 7,7 миллиарда человек. В частности, в Уганде прием мобильных телефонов доступен на большей части территории страны, в том числе во многих сельских районах и среди малообеспеченных слоев населения. Недавнее исследование, проведенное в Уганде, показывает, что большинство больных туберкулезом (75%) владеют мобильными телефонами и желают получать поддержку в связи с туберкулезом с помощью мобильных телефонов.

Использование подходов, основанных на мобильных деньгах, в условиях ограниченных ресурсов показало значительную полезность в бизнес-секторе и обещает улучшить здоровье. Быстрая эволюция мобильных телефонов позволила создать платформу мобильных платежей (часто известную как мобильные деньги), которая позволяет осуществлять микробанковские финансовые операции (например, платежи). отправка, сохранение, оплата и получение денег) возможно с помощью простых мобильных телефонов, которые не зависят от возможностей смартфона или доступа в Интернет. Многие люди в Уганде все больше полагаются на мобильные деньги, поскольку у них нет доступа к официальным банковским услугам — более 23,5 миллионов человек имеют подписку на мобильные деньги. Использование мобильных денег в сельской местности позволило фермерам устранять рыночные сбои, получать доступ к финансовым услугам, оплачивать счета за коммунальные услуги и оплачивать расходы на снабжение, тем самым открывая возможности для охвата недостаточно обслуживаемого населения.

Использование мобильных денег для сбережений и оплаты медицинских услуг, связанных с беременностью, было полезным и осуществимым среди беременных женщин на Мадагаскаре. Среди труднодоступных групп населения мобильные деньги помогли обеспечить регулярную оплату медицинского страхования и улучшить доступ к планированию семьи. Тем не менее, отсутствуют доказательства использования мобильных денег для поддержки приверженности лечению туберкулеза.

Вмешательства по обеспечению приверженности противотуберкулезным препаратам, которые на сегодняшний день хорошо работают в условиях ограниченных ресурсов, ограничены; однако вмешательства на основе SMS обнадеживают. Стратегия терапии под непосредственным наблюдением (DOT), рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения, которая требует, чтобы пациенты принимали лекарства под физическим наблюдением, была отвергнута многими клиниками в Уганде, поскольку она требует значительных затрат времени от медицинских работников и сторонников лечения, создает существенное финансовое бремя и препятствует автономии пациента. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по ликвидации туберкулеза на 2017 г. предлагает ряд новых мероприятий по улучшению соблюдения режима лечения, включая отправку коротких сообщений (SMS) на мобильный телефон.

Использование СМС для решения проблем соблюдения режима лечения туберкулеза в условиях ограниченных ресурсов на сегодняшний день ограничено. Преобладающие исследования приверженности противотуберкулезным препаратам на основе СМС сообщают о неоднозначных результатах и ​​в основном проводились в развитых странах, оставляя мало информации о странах с ограниченными ресурсами, тяжело обремененных туберкулезом. Основополагающие результаты продолжающегося K43 (K43TW010388) показывают, что SMS может обеспечить приемлемые альтернативные подходы к поддержке противотуберкулезных препаратов. Эффект от этих SMS-напоминаний мог бы быть сильнее, если бы они сочетались с экономическими стимулами. Ни в одном исследовании не оценивалось использование СМС в связи с экономическими стимулами для поддержки приверженности противотуберкулезным препаратам.

Вмешательства, направленные на соблюдение режима лечения, основанные на электронном мониторинге в режиме реального времени, осуществимы, приемлемы и показали улучшение соблюдения режима лечения ВИЧ. Исследователи продемонстрировали осуществимость, приемлемость и влияние клеточных технологий на приверженность лечению ВИЧ в сельских районах Уганды. Нынешняя интервенция по мониторингу приверженности лечению туберкулеза в режиме реального времени, которую оценивают исследователи (K43TW010388), обещает устранить дополнительные барьеры в социальной поддержке и формировании привычек. Например, результаты показывают, что технология мониторинга соблюдения режима лечения в режиме реального времени служит напоминанием о лечении как туберкулеза, так и ВИЧ среди пациентов с коинфекцией. Однако финансовые барьеры остаются. Таким образом, сочетание SMS, поощрения мобильными деньгами и мониторинга в режиме реального времени может преодолеть большинство барьеров приверженности лечению туберкулеза.

Дизайн, ориентированный на клиента, увеличивает вероятность принятия и использования вмешательства, поскольку конечный пользователь в центре процесса разработки. Отсутствие целевых подходов к местным потребностям и нормам ограничивает полезность технологий здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов. Большинство стратегий связаны с пользовательским интерфейсом, поэтому для обращения вспять этой тенденции потребуется поведенческая и социальная оценка приемлемости и использования новых технологий в целевых группах населения.

Резюме: Туберкулез является серьезной проблемой общественного здравоохранения, от которой ежегодно умирает больше людей, чем от ВИЧ и малярии вместе взятых. Плохая приверженность к лечению ограничивает успех лечения туберкулеза и повышает риск передачи туберкулеза. СМС-сообщения и мониторинг соблюдения режима лечения в режиме реального времени могут обеспечить недорогие и приемлемые альтернативные подходы к поддержке противотуберкулезных препаратов, особенно в условиях, когда внедрение ННН затруднено. Финансовые стимулы обещают улучшить лечение туберкулеза, но этот подход в основном применялся в странах, где туберкулез не является приоритетом общественного здравоохранения; кроме того, современные подходы требуют дорогостоящего личного взаимодействия. «Мой мобильный кошелек» — это новая интервенция, в которой используются SMS для напоминания пациентам о необходимости принимать лекарства, а также отправка мобильных денег для покрытия транспортных расходов в противотуберкулезную клинику и мотивация соблюдения режима лечения.