我的手机钱包：乌干达农村结核病药物依从性干预措施 (M_wallet)

结核病是一个严重的公共卫生问题，每年造成的死亡人数超过艾滋病毒和疟疾的总和。 全世界每年有近 1000 万人患结核病，近 200 万人死于结核病。 低收入国家占结核病病例和死亡人数的 90% 以上。 乌干达面临结核病的高负担，患病率为每 10 万人 253 人，发病率为每 10 万人 201 人。 此外，结核病是艾滋病病毒感染者/艾滋病患者死亡的主要原因。

治疗依从性差限制了结核病治疗的成功并增加了结核病的传播。 乌干达的治疗成功率为 75%，低于 90% 的国家目标。 结核病药物依从性差会导致治疗失败、耐药结核病的发展和二次传播。 重要的是，耐多药 (MDR) 结核病的治疗难以耐受、长期且昂贵。

乌干达目前每月为每位耐多药结核病患者支付 105 美元（用于交通费退款和食品奖励），从他们出院（最初住院六个月后）到治疗完成（一年）。 这相当于每位患者 12 个月的治疗费用为 1,260 美元。 目前，乌干达约有 16,000 名耐多药结核病患者。 My Mobile Wallet 干预支持治疗依从性，有可能预防耐药性，从而减轻该国与耐多药结核病治疗相关的经济负担。 重要的是，耐多药结核病的治疗难以耐受、持续时间长，并导致患者及其护理人员的生产力下降，从而对国家的经济发展产生负面影响。

健康的社会经济决定因素是结核病感染和不依从性的主要驱动因素。 尽管自 1940 年代以来就存在效果良好的结核病治疗方法，但由于行为和社会经济因素，许多人延迟寻求治疗、难以坚持服药和/或未完成治疗。 正在进行的 K43 (K43TW010388) 研究的初步数据表明，财务不安全会限制服药依从性。 结核病导致患者及其护理人员丧失工作效率，导致患者产生额外费用（例如，以交通方式前往诊所），并可能因害怕将疾病传播给其他人而导致失业。

此外，除了健康状况恶化带来的困难之外，患有结核病还与其他负面的社会经济后果有关，例如离婚、儿童辍学和社会排斥。 目前在乌干达，53% 的结核病患者通过贷款和/或出售财产来支付其结核病治疗费用。 在乌干达，每 10 人中就有两人（占人口的 21%）每天的生活费为 1.25 美元或更少，这使得在其他直接的竞争利益中为健康储蓄变得困难。 由于结核病对人口中最贫困人口的影响尤为严重，因此本已脆弱的人群更容易感受到其加剧贫困的影响。 必须采取干预措施来克服结核病治疗中基于贫困的结构性障碍，包括无条件将其送往诊所。

尽管财政激励措施在改善结核病治疗方面具有巨大潜力，但迄今为止的研究有限，在很大程度上仍然没有定论，并且主要集中在财政激励措施可能效果较小的高收入和中等收入国家。 世界卫生组织终结结核病战略建议使用报销和社会保护计划来降低结核病的社会和经济负担，并解决健康问题的社会决定因素。 尽管这方面的文献有限，但每月的经济激励方案提高了结核病治疗的成功率，并减少了尼日利亚贫困人口的随访损失。

一项文献综述表明，对低收入和中等收入国家开始结核病治疗的患者进行现金转移干预可能会改善临床结果。 该评论指出，迄今为止，在结核病治疗中利用激励措施的研究有限，现有研究的结果在很大程度上仍未得出结论，而且研究主要集中在高收入和中等收入国家，在这些国家结核病不是优先重点，经济激励措施的效果可能较小。 例如，在巴西，现金转移支付使肺结核治愈率提高了 82.1%。 然而，这些研究使用面对面的方法来提供激励，这可能受到地理边界的限制，耗时且涉及运输成本。 My Mobile Wallet 将为资源匮乏环境中的患者提供以电子方式接收和支付结核病相关治疗费用的机会。

在撒哈拉以南非洲地区迅速扩展的蜂窝网络极大地提高了蜂窝技术的能力，可以作为应对结核病流行挑战和障碍的新解决方案。 蜂窝网络在全球范围内变得无处不在。 根据全球移动通信系统实时情报数据，目前全球拥有移动设备的人数超过51亿，移动连接数达到89.7亿，超过了目前全球77亿人口。 特别是在乌干达，该国绝大多数地区都可以接收手机信号，包括许多农村地区和经济弱势群体。 乌干达最近的一项研究表明，大多数结核病患者 (75%) 都拥有手机，并且愿意使用手机接受与结核病相关的支持。

在资源匮乏环境中使用基于移动货币的方法已在商业部门显示出相当大的效用，并为健康带来希望。 移动电话的快速发展催生了移动支付平台（通常称为移动货币），支持小额银行金融交易（例如 汇款、储蓄、支付和收款）可以使用独立于智能手机功能或互联网访问的简单手机实现。 乌干达的许多人越来越依赖移动货币，因为他们无法获得正规的银行服务——超过 2350 万人订阅了移动货币。 在农村地区使用移动货币使农民能够解决市场失灵、获得金融服务、支付水电费和结算供应成本，从而为接触服务不足的人群创造机会。

在马达加斯加的孕妇中，使用移动货币储蓄和支付妊娠相关护理费用是有益且可行的。 在难以触及的人群中，移动货币帮助实现了健康保险的常规支付，并改善了计划生育的可及性。 然而，缺乏关于移动货币支持结核病治疗依从性的证据。

迄今为止，在资源匮乏地区行之有效的结核病药物依从性干预措施有限；然而，基于 SMS 的干预显示出希望。 世界卫生组织推荐的直接观察治疗 (DOT) 策略要求患者在身体监督下服药，乌干达的许多诊所已放弃该策略，因为它需要卫生工作者和治疗支持者投入大量时间，产生沉重的经济负担，并抑制患者的自主权。 世界卫生组织 2017 年终结结核病战略提出了一套新的干预措施来提高依从性，包括基于手机的短信服务 (SMS) 消息。

迄今为止，在资源匮乏地区使用 SMS 解决结核病药物依从性挑战的方法有限。 流行的基于 SMS 的结核病药物依从性研究报告的结果好坏参半，并且主要在发达国家实施，对资源有限的国家知之甚少，结核病负担沉重。 正在进行的 K43 (K43TW010388) 的形成性发现表明，SMS 可以提供可接受的替代方法来支持结核病药物治疗。 如果与经济激励相结合，这些短信提醒的效果可能会更大。 没有研究评估使用与经济激励相关的 SMS 在支持结核病药物依从性方面的作用。

基于实时电子监测的依从性干预是可行的、可接受的，已证明可以提高 HIV 治疗的依从性。 研究人员展示了在乌干达农村地区使用细胞技术促进 HIV 药物依从性的可行性、可接受性和对依从性的影响。 研究人员正在评估的当前实时结核病依从性监测干预 (K43TW010388) 有望解决社会支持和习惯养成方面的其他障碍。 例如，研究结果表明，实时依从性监测技术可以提醒合并感染患者进行结核病和 HIV 治疗。 然而，财务障碍依然存在。 因此，结合短信、移动货币激励和实时监控有可能克服大多数结核病依从性障碍。

以客户为中心的设计增加了干预吸收和使用的可能性，因为最终用户集中参与开发过程。 未能针对当地需求和规范采取方法限制了卫生技术在资源匮乏环境中的应用。 大多数策略都涉及用户界面，因此，扭转这一趋势将需要对目标人群中新技术的可接受性和使用情况进行行为和社会科学评估。

摘要：结核病是一个严重的公共卫生问题，每年造成的死亡人数超过艾滋病毒和疟疾的总和。 治疗依从性差限制了结核病治疗的成功并增加了结核病的传播。 SMS 和实时依从性监测可以提供低成本和可接受的替代方法来支持结核病药物治疗，特别是在难以实施 DOT 的环境中。 财政激励措施已显示出改善结核病护理的希望，但该方法主要在结核病不是公共卫生优先事项的国家实施；此外，目前的方法需要昂贵的面对面互动。 My Mobile Wallet 是一种新颖的干预措施，它使用 SMS 提醒患者服药，并发送移动资金以支付前往结核病诊所的交通费用，并鼓励患者坚持服药。