Mój mobilny portfel: interwencja w sprawie przestrzegania zasad przyjmowania leków przeciw gruźlicy na obszarach wiejskich w Ugandzie (M_wallet)

Gruźlica jest poważnym problemem zdrowia publicznego, który rocznie zabija więcej ludzi niż HIV i malaria razem wzięte. Na całym świecie prawie 10 milionów ludzi zapada na gruźlicę, a prawie 2 miliony ludzi umiera z powodu gruźlicy rocznie. Kraje o niskich dochodach odpowiadają za ponad 90% przypadków gruźlicy i zgonów. Uganda boryka się z dużym obciążeniem gruźlicą ze wskaźnikiem chorobowości 253 na 100 000 osób i współczynnikiem zachorowalności 201 na 100 000 osób. Ponadto gruźlica jest główną przyczyną śmierci wśród osób żyjących z HIV/AIDS.

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich ogranicza powodzenie leczenia gruźlicy i zwiększa transmisję gruźlicy. Wskaźnik powodzenia leczenia w Ugandzie wynosi 75%, poniżej krajowego celu wynoszącego 90%. Niewłaściwe przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia gruźlicy może prowadzić do niepowodzenia leczenia, rozwoju lekoopornej gruźlicy i wtórnego przeniesienia gruźlicy. Co ważne, leczenie gruźlicy wielolekoopornej (MDR) jest trudne do tolerowania, długotrwałe i kosztowne.

Uganda wydaje obecnie 105 USD (na zwrot kosztów transportu i zachęty żywieniowe) miesięcznie na każdego pacjenta z MDR-TB od momentu wypisu (po pierwszych sześciu miesiącach hospitalizacji) do zakończenia leczenia (jeden rok). Przekłada się to na koszt 1260 USD na pacjenta za 12 miesięcy leczenia. Obecnie Uganda ma około 16 000 pacjentów z MDR-TB. Interwencja My Mobile Wallet wspiera przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, potencjalnie zapobiegając lekooporności, uwalniając w ten sposób kraj od obciążeń finansowych związanych z leczeniem MDR-TB. Co ważne, leczenie gruźlicy MDR jest trudne do tolerowania, długotrwałe i prowadzi do utraty produktywności pacjentów i ich opiekunów, co negatywnie wpływa na rozwój gospodarczy kraju.

Społeczno-ekonomiczne uwarunkowania zdrowia są głównym czynnikiem powodującym zakażenie gruźlicą i nieprzestrzeganie zaleceń. Chociaż skuteczne leczenie gruźlicy istnieje od lat czterdziestych XX wieku, wiele osób opóźnia podjęcie leczenia, ma trudności z przestrzeganiem zaleceń lekarskich i / lub nie kończy leczenia z powodu czynników behawioralnych i społeczno-ekonomicznych. Wstępne dane z trwającego badania K43 (K43TW010388) wskazują, że niepewność finansowa ogranicza przestrzeganie zaleceń lekarskich. Gruźlica prowadzi do utraty produktywności pacjentów i ich opiekunów, co skutkuje dodatkowymi kosztami dla pacjentów (np. w postaci transportu do przychodni), a także może prowadzić do utraty pracy z obawy przed zarażeniem innych osób.

Ponadto zachorowanie na gruźlicę wiąże się z innymi negatywnymi konsekwencjami społeczno-ekonomicznymi, takimi jak rozwód, przerwy w nauce dzieci i wykluczenie społeczne, a także trudności związane z pogarszającym się stanem zdrowia. Obecnie w Ugandzie 53% chorych na gruźlicę bierze pożyczki i/lub sprzedaje nieruchomość, aby pokryć koszty leczenia gruźlicy. Dwóch na 10 osób (21% populacji) żyje w Ugandzie za 1,25 dolara dziennie lub mniej, co utrudnia oszczędzanie na zdrowie w obliczu innych bezpośrednich sprzecznych interesów. Ponieważ gruźlica nieproporcjonalnie dotyka najuboższych w populacji, jej skutki pogłębiające ubóstwo są bardziej odczuwane przez tych, którzy już są narażeni. Konieczne są interwencje w celu przezwyciężenia barier strukturalnych związanych z ubóstwem w leczeniu gruźlicy, w tym bezwarunkowego transportu do kliniki.

Pomimo ogromnego potencjału zachęt finansowych w poprawie opieki nad gruźlicą, dotychczasowe badania są ograniczone, pozostają w dużej mierze niejednoznaczne i koncentrują się głównie na krajach o wysokich i średnich dochodach, w których zachęty finansowe mogą mieć mniejszy wpływ. Strategia Światowej Organizacji Zdrowia „Wyeliminuj gruźlicę” zaleca stosowanie refundacji i systemów ochrony socjalnej w celu zmniejszenia społecznego i ekonomicznego obciążenia gruźlicą oraz zajęcia się społecznymi uwarunkowaniami zdrowia. Chociaż literatura w tej dziedzinie jest ograniczona, miesięczny pakiet zachęt finansowych poprawił skuteczność leczenia gruźlicy i zmniejszył straty w obserwacji wśród biednych ludzi w Nigerii.

Przegląd literatury wskazuje, że interwencje polegające na transferze środków pieniężnych dla pacjentów rozpoczynających leczenie gruźlicy w krajach o niskich i średnich dochodach mogą poprawić wyniki kliniczne. W niniejszym przeglądzie zauważono, że do chwili obecnej istnieje niewiele badań wykorzystujących zachęty w leczeniu gruźlicy, wyniki skromnych istniejących badań pozostają w dużej mierze niejednoznaczne, a badania koncentrowały się głównie na krajach o wysokich i średnich dochodach, w których gruźlica nie jest priorytetem i gdzie zachęty finansowe mogą mieć mniejszy wpływ. Na przykład w Brazylii transfery pieniężne poprawiły wskaźniki wyleczenia gruźlicy o 82,1%. Jednak w badaniach tych stosuje się podejście bezpośrednie w celu zapewnienia zachęt, które mogą być ograniczone granicami geograficznymi, są czasochłonne i wiążą się z kosztami transportu. My Mobile Wallet zapewni pacjentom z niskimi zasobami możliwość elektronicznego otrzymywania i wydawania pieniędzy na leczenie związane z gruźlicą.

Szybko rozwijające się sieci komórkowe w Afryce Subsaharyjskiej znacznie zwiększyły możliwości technologii komórkowej, aby służyć jako nowatorskie rozwiązanie wyzwań i barier w epidemii gruźlicy. Sieci komórkowe stają się wszechobecne na całym świecie. Według danych wywiadowczych w czasie rzeczywistym Global System for Mobile Communications ponad 5,1 miliarda ludzi ma obecnie urządzenia mobilne i 8,97 miliarda połączeń mobilnych, co przekracza obecną liczbę 7,7 miliarda światowej populacji. W szczególności w Ugandzie zasięg telefonii komórkowej jest dostępny w zdecydowanej większości kraju, w tym na wielu obszarach wiejskich i wśród ludności w niekorzystnej sytuacji ekonomicznej. Niedawne badanie przeprowadzone w Ugandzie wskazuje, że większość pacjentów chorych na gruźlicę (75%) posiada telefony komórkowe i wyraża chęć otrzymania wsparcia związanego z gruźlicą przy użyciu telefonów komórkowych.

Wykorzystanie mobilnych metod opartych na pieniądzach w warunkach o niskich zasobach wykazało znaczną użyteczność w sektorze biznesowym i jest obiecujące dla zdrowia. Szybka ewolucja telefonów komórkowych umożliwiła platformę płatności mobilnych (często zwaną mobilnym pieniądzem), która umożliwia mikrobankowe transakcje finansowe (np. wysyłanie, oszczędzanie, płacenie i odbieranie pieniędzy) możliwe przy użyciu prostych telefonów komórkowych, które są niezależne od możliwości smartfona lub dostępu do Internetu. Wiele osób w Ugandzie w coraz większym stopniu polega na pieniądzach mobilnych, ponieważ nie mają dostępu do formalnych usług bankowych – ponad 23,5 miliona osób ma abonamenty na pieniądze mobilne. Korzystanie z mobilnych pieniędzy na obszarach wiejskich umożliwiło rolnikom zaradzenie niedoskonałościom rynku, dostęp do usług finansowych, opłacenie rachunków za media i uregulowanie kosztów dostaw, otwierając w ten sposób możliwości dotarcia do populacji o niedostatecznym dostępie.

Wykorzystanie mobilnych pieniędzy do oszczędzania i płacenia za opiekę związaną z ciążą było korzystne i wykonalne wśród kobiet w ciąży na Madagaskarze. W populacjach, do których trudno dotrzeć, mobilne pieniądze umożliwiły rutynowe opłacanie ubezpieczenia zdrowotnego i poprawiły dostęp do planowania rodziny. Brakuje jednak dowodów dotyczących mobilnych pieniędzy, które wspierałyby przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia gruźlicy.

Interwencje związane z przestrzeganiem zaleceń dotyczących przyjmowania leków przeciwgruźliczych, które do tej pory dobrze sprawdzają się w warunkach o niskich zasobach, są ograniczone; jednak interwencje oparte na SMS-ach są obiecujące. Zalecana przez Światową Organizację Zdrowia strategia terapii bezpośrednio obserwowanej (DOT), która wymaga, aby pacjenci przyjmowali leki pod nadzorem fizycznym, została porzucona przez wiele klinik w Ugandzie, ponieważ wymaga znacznego zaangażowania czasowego ze strony pracowników służby zdrowia i osób wspierających leczenie, generuje znaczne obciążenia finansowe i ogranicza autonomię pacjenta. Strategia Światowej Organizacji Zdrowia na rzecz walki z gruźlicą z 2017 r. sugeruje zestaw nowych interwencji mających na celu poprawę przestrzegania zaleceń, w tym wiadomości SMS za pośrednictwem telefonów komórkowych.

Dotychczasowe wykorzystanie SMS-ów w rozwiązywaniu problemów związanych z przestrzeganiem zaleceń dotyczących przyjmowania leków przeciw gruźlicy w warunkach o niskich zasobach jest ograniczone. Przeważające badania oparte na SMS-ach dotyczące przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków na gruźlicę dają mieszane wyniki i zostały w dużej mierze wdrożone w krajach rozwiniętych, pozostawiając niewiele informacji na temat krajów o ograniczonych zasobach, mocno obciążonych gruźlicą. Ustalenia kształtujące z trwającego K43 (K43TW010388) pokazują, że SMS może zapewnić akceptowalne alternatywne podejście do wspierania leczenia gruźlicy. Efekty tych przypomnień SMS-owych mogłyby być większe w połączeniu z zachętami ekonomicznymi. Żadne badanie nie oceniało wykorzystania SMS-ów powiązanych z zachętami ekonomicznymi we wspieraniu przestrzegania zaleceń dotyczących leków przeciwgruźliczych.

Interwencje w zakresie przestrzegania zaleceń oparte na monitorowaniu elektronicznym w czasie rzeczywistym są wykonalne, akceptowalne i wykazano, że poprawiają przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia HIV. Badacze wykazali wykonalność, akceptowalność i wpływ na przestrzeganie technologii komórkowej w zakresie przyjmowania leków na HIV na obszarach wiejskich Ugandy. Obecna interwencja monitorująca przestrzeganie zasad gruźlicy w czasie rzeczywistym, którą oceniają badacze (K43TW010388), jest obiecująca w usuwaniu dodatkowych barier we wsparciu społecznym i tworzeniu nawyków. Na przykład odkrycia wskazują, że technologia monitorowania przestrzegania zaleceń w czasie rzeczywistym służy jako przypomnienie zarówno o leczeniu gruźlicy, jak i HIV wśród współzakażonych pacjentów. Jednak bariery finansowe pozostają. Tak więc połączenie SMS-ów, mobilnych zachęt pieniężnych i monitorowania w czasie rzeczywistym może przezwyciężyć większość barier związanych z przestrzeganiem zaleceń dotyczących gruźlicy.

Projekt zorientowany na klienta zwiększa prawdopodobieństwo przyjęcia i wykorzystania interwencji, ponieważ użytkownik końcowy jest centralnie zaangażowany w proces rozwoju. Brak ukierunkowania podejścia na lokalne potrzeby i normy ogranicza użyteczność technologii medycznych w warunkach o niskich zasobach. Większość strategii obejmuje interfejs użytkownika, dlatego odwrócenie tego trendu będzie wymagało oceny z zakresu nauk behawioralnych i społecznych akceptowalności i wykorzystania nowych technologii w populacjach docelowych.

Podsumowanie: Gruźlica jest poważnym problemem zdrowia publicznego, który rocznie zabija więcej ludzi niż HIV i malaria razem wzięte. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich ogranicza powodzenie leczenia gruźlicy i zwiększa transmisję gruźlicy. SMS-y i monitorowanie przestrzegania zaleceń w czasie rzeczywistym mogą zapewnić niedrogie i akceptowalne alternatywne podejście do wspierania leczenia gruźlicy, zwłaszcza w miejscach, w których wdrożenie DOT jest trudne. Zachęty finansowe okazały się obiecujące w zakresie poprawy opieki nad gruźlicą, ale podejście to zostało wdrożone głównie w krajach, w których gruźlica nie jest priorytetem zdrowia publicznego; ponadto obecne podejścia wymagają kosztownych bezpośrednich interakcji. My Mobile Wallet to nowatorska interwencja, która wykorzystuje SMS-y do przypominania pacjentom o zażyciu leków, a także do wysyłania mobilnych pieniędzy na pokrycie kosztów transportu do kliniki gruźlicy i motywowania do przestrzegania zaleceń lekarskich.