Mobiililompakkoni: Interventio tuberkuloosilääkityksen noudattamiseen Ugandan maaseudulla (M_wallet)

Tuberkuloosi on vakava kansanterveysongelma, joka tappaa vuosittain enemmän ihmisiä kuin HIV ja malaria yhteensä. Maailmanlaajuisesti lähes 10 miljoonaa ihmistä sairastuu tuberkuloosiin ja lähes 2 miljoonaa ihmistä kuolee tuberkuloosiin vuosittain. Matalatuloisten maiden osuus tuberkuloositapauksista ja -kuolemista on yli 90 prosenttia. Ugandassa on suuri tuberkuloositaakka, jonka esiintyvyys on 253 tapausta 100 000 ihmistä kohti ja ilmaantuvuus 201 tapausta 100 000 ihmistä kohti. Lisäksi tuberkuloosi on yleisin kuolinsyy HIV/aids-potilaiden keskuudessa.

Huono hoitoon sitoutuminen rajoittaa tuberkuloosihoidon onnistumista ja lisää tuberkuloosin leviämistä. Hoidon onnistumisprosentti Ugandassa on 75 %, joka on alle kansallisen 90 % tavoitteen. Tuberkuloosilääkityksen huono noudattaminen voi johtaa hoidon epäonnistumiseen, lääkeresistentin tuberkuloosin kehittymiseen ja sekundaariseen tartuntaan. Tärkeää on, että monilääkeresistenssin (MDR) tuberkuloosin hoito on vaikeasti siedettävää, pitkittynyttä ja kallista.

Uganda käyttää tällä hetkellä US$105 (kuljetuskorvauksiin ja ruokakannustimiin) kuukaudessa jokaiseen MDR-TB-potilaaseen kotiutumisesta (ensimmäisen kuuden kuukauden sairaalahoidon jälkeen) hoidon päättymiseen (yksi vuosi). Tämä tarkoittaa 1 260 dollarin kustannuksia potilasta kohti 12 kuukauden hoidon aikana. Tällä hetkellä Ugandassa on noin 16 000 MDR-TB-potilasta. My Mobile Wallet -interventio tukee hoitoon sitoutumista ja ehkäisee mahdollisesti lääkeresistenssiä, mikä vapauttaa maata MDR-TB-hoitoon liittyvästä taloudellisesta taakasta. Tärkeää on, että MDR-TB:n hoitoa on vaikea sietää, se kestää pitkään ja johtaa potilaiden ja heidän hoitajiensa tuottavuuden heikkenemiseen, mikä vaikuttaa negatiivisesti maan taloudelliseen kehitykseen.

Sosioekonomiset terveyteen vaikuttavat tekijät ovat tuberkuloositartunnan ja hoitoon sitoutumatta jättämisen aiheuttaja. Vaikka hyvin toimivaa tuberkuloosihoitoa on ollut olemassa 1940-luvulta lähtien, monet ihmiset viivyttelevät hoitoon hakeutumista, kamppailevat lääkityksen noudattamisen kanssa ja/tai eivät saa hoitoa loppuun käyttäytymis- ja sosioekonomisten tekijöiden vuoksi. Alustavat tiedot meneillään olevasta K43-tutkimuksesta (K43TW010388) osoittavat, että taloudellinen epävarmuus rajoittaa lääkityksen noudattamista. Tuberkuloosi johtaa potilaiden ja heidän hoitajiensa tuottavuuden menettämiseen, mistä aiheutuu potilaille lisäkustannuksia (esim. kuljetuksesta klinikalle) ja se voi johtaa työllisyyden menetykseen, koska pelätään taudin leviämistä muihin ihmisiin.

Lisäksi tuberkuloosiin liittyy muita kielteisiä sosioekonomisia seurauksia, kuten avioeroa, lasten koulun keskeytyksiä ja sosiaalista syrjäytymistä, terveyden heikkenemisen aiheuttamien vaikeuksien lisäksi. Tällä hetkellä Ugandassa 53 % tuberkuloosipotilaista ottaa lainaa ja/tai myy kiinteistöjä kattaakseen tuberkuloosin hoitokulut. Kaksi kymmenestä ihmisestä (21 % väestöstä) elää Ugandassa enintään 1,25 dollarilla päivässä, mikä tekee terveyteen säästämisen vaikeaksi muiden välittömien kilpailevien etujen keskellä. Koska tuberkuloosi vaikuttaa suhteettoman paljon väestön köyhimpiin, sen köyhyyttä pahentavat vaikutukset kokevat enemmän jo ennestään haavoittuvassa asemassa olevat. Toimenpiteet ovat välttämättömiä tuberkuloosin hoidon köyhyyteen perustuvien rakenteellisten esteiden poistamiseksi, mukaan lukien ehdoton kuljetus klinikalle.

Huolimatta taloudellisten kannustimien suuresta mahdollisuudesta parantaa tuberkuloosin hoitoa, tutkimus on tähän mennessä ollut rajallista, se on edelleen suurelta osin epäselvää, ja se on keskittynyt pääasiassa korkean ja keskitulotason maihin, joissa taloudellisilla kannustimilla voi olla vähemmän vaikutusta. Maailman terveysjärjestön Tuberkuloosin lopettamisen strategiassa suositellaan korvausten ja sosiaaliturvajärjestelmien käyttöä tuberkuloosin sosiaalisen ja taloudellisen taakan vähentämiseksi ja terveyteen vaikuttavien sosiaalisten tekijöiden käsittelemiseksi. Vaikka tämän alan kirjallisuutta on rajoitetusti, kuukausittainen taloudellinen kannustinpaketti paransi tuberkuloosin hoidon menestystä ja vähensi Nigerian köyhien seurannan menetystä.

Kirjallisuuskatsaus osoittaa, että tuberkuloosihoidon aloittavien alhaisen ja keskitulotason maiden potilaiden käteissiirtotoimenpiteet voivat parantaa kliinisiä tuloksia. Tässä katsauksessa todetaan, että toistaiseksi tuberkuloosin hoidon kannustimia hyödyntävää tutkimusta on vähän, vaatimattomien olemassa olevien tutkimusten tulokset ovat suurelta osin epäselviä ja tutkimus on keskittynyt pääasiassa korkean ja keskitulotason maihin, joissa tuberkuloosi ei ole etusijalla ja joissa taloudellisilla kannustimilla voi olla vähemmän vaikutusta. Esimerkiksi Brasiliassa käteissiirrot paransivat tuberkuloosin paranemisastetta 82,1 %. Näissä tutkimuksissa käytetään kuitenkin kasvokkain tapahtuvaa lähestymistapaa kannustimien tarjoamiseen, joita voivat rajoittaa maantieteelliset rajat, ne ovat aikaa vieviä ja kuljetuskustannuksia. My Mobile Wallet tarjoaa potilaille, joilla on vähän resursseja, mahdollisuuden vastaanottaa ja käyttää rahaa sähköisesti tuberkuloosiin liittyvään hoitoon.

Nopeasti laajentuvat solukkoverkot Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ovat lisänneet huomattavasti soluteknologian kykyä toimia uudenlaisena ratkaisuna tuberkuloosiepidemian haasteisiin ja esteisiin. Matkapuhelinverkot ovat yleistymässä maailmanlaajuisesti. Global System for Mobile Communications -järjestelmän reaaliaikaisten tiedustelutietojen mukaan tällä hetkellä yli 5,1 miljardilla ihmisellä on mobiililaitteet ja 8,97 miljardia matkapuhelinyhteyttä, mikä ylittää nykyisen 7,7 miljardin väkiluvun. Erityisesti Ugandassa matkapuhelinten vastaanotto on saatavilla suurimmassa osassa maata, mukaan lukien monet maaseutualueet ja taloudellisesti heikossa asemassa olevat väestöt. Äskettäin Ugandassa tehty tutkimus osoittaa, että useimmat tuberkuloosipotilaat (75 %) omistavat matkapuhelimen ja ovat valmiita saamaan tuberkuloosiin liittyvää tukea matkapuhelimilla.

Mobiilirahaan perustuvien lähestymistapojen käyttö vähäresursseissa on osoittautunut huomattavan hyödylliseksi liike-elämässä ja lupaa terveydelle. Matkapuhelimien nopea kehitys on mahdollistanut mobiilimaksamisalustan (tunnetaan usein myös nimellä mobiiliraha), joka mahdollistaa mikropankkien rahoitustapahtumat (esim. rahan lähettäminen, säästäminen, maksaminen ja vastaanottaminen) mahdollista käyttämällä yksinkertaisia ​​matkapuhelimia, jotka ovat riippumattomia älypuhelimen ominaisuuksista tai Internet-yhteydestä. Monet Ugandan ihmiset luottavat yhä enemmän mobiilirahaan, koska heillä ei ole pääsyä virallisiin pankkipalveluihin – yli 23,5 miljoonalla ihmisellä on mobiilirahaliittymä. Mobiilirahan käyttö maaseutualueilla on mahdollistanut maanviljelijöille mahdollisuuden puuttua markkinahäiriöihin, saada rahoituspalveluita, maksaa sähkölaskuja ja maksaa toimituskustannuksia, mikä on avannut mahdollisuuksia tavoittaa alipalvellut väestö.

Mobiilirahan käyttö säästämiseen ja raskauteen liittyvän hoidon maksamiseen oli edullista ja mahdollista Madagaskarin raskaana olevien naisten keskuudessa. Vaikeasti tavoitettavissa olevissa väestöryhmissä mobiiliraha on mahdollistanut sairausvakuutuksen rutiininomaisen maksamisen ja parantanut perhesuunnittelun mahdollisuuksia. Mobiilirahasta ei kuitenkaan ole todisteita tuberkuloosin hoitoon sitoutumisen tukemiseksi.

Tuberkuloosilääkityksen noudattamiseen liittyvät interventiot, jotka toimivat hyvin vähäresursseissa, ovat tähän mennessä rajallisia; SMS-pohjaiset interventiot ovat kuitenkin lupaavia. Monet Ugandan klinikat ovat luopuneet Maailman terveysjärjestön suosittelemasta DOT-strategiasta, jonka mukaan potilaat ottavat lääkityksensä fyysisessä valvonnassa, koska se vaatii terveydenhuollon työntekijöiltä ja hoidon tukijoilta huomattavaa aikaa. huomattavia taloudellisia rasitteita ja heikentää potilaiden itsenäisyyttä. Maailman terveysjärjestön Tuberculosis End Strategy 2017 -strategia ehdottaa uusia toimenpiteitä hoitoon sitoutumisen parantamiseksi, mukaan lukien matkapuhelinpohjaiset tekstiviestit.

Tekstiviestien käyttö tuberkuloosilääkityksen hoitoon liittyvien haasteiden ratkaisemisessa vähäresursseissa on toistaiseksi vähäistä. Vallitsevat SMS-pohjaiset tutkimukset tuberkuloosilääkityksen noudattamisesta raportoivat ristiriitaisista tuloksista, ja ne on suurelta osin toteutettu kehittyneissä maissa, joten vähän tiedetään maista, joiden resurssit ovat rajalliset ja jotka ovat raskaasti tuberkuloosin aiheuttamia. Meneillään olevan K43-tutkimuksen (K43TW010388) muodostavat havainnot osoittavat, että SMS voi tarjota hyväksyttäviä vaihtoehtoisia lähestymistapoja tuberkuloosilääkityksen tukemiseen. Näiden tekstiviestimuistutusten vaikutukset voisivat olla suuremmat, jos ne yhdistetään taloudellisiin kannustimiin. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole arvioitu taloudellisiin kannustimiin liittyvää tekstiviestien käyttöä tuberkuloosilääkityksen noudattamisen tukemisessa.

Reaaliaikaiseen sähköiseen seurantaan perustuvat hoitoon sitoutumistoimenpiteet ovat toteutettavissa, hyväksyttäviä, ovat osoittaneet parantavan HIV-hoitoon sitoutumista. Tutkijat osoittivat soluteknologian toteutettavuuden, hyväksyttävyyden ja vaikutuksen sitoutumiseen HIV-lääkityksen noudattamiseen Ugandan maaseudulla. Nykyinen reaaliaikainen tuberkuloosin hoitoon sitoutumisen seurantainterventio, jota tutkijat arvioivat (K43TW010388), on lupaus poistaa sosiaalisen tuen ja tapojen muodostumisen lisäesteitä. Löydökset osoittavat esimerkiksi, että reaaliaikainen hoitoon sitoutumisen seurantatekniikka toimii muistutuksena sekä tuberkuloosin että HIV:n hoidosta koinfektoituneiden potilaiden keskuudessa. Taloudellisia esteitä on kuitenkin edelleen. Näin ollen tekstiviestien, mobiilirahoituskannustimien ja reaaliaikaisen seurannan yhdistäminen voi voittaa useimmat tuberkuloosiin sitoutumisen esteet.

Asiakaslähtöinen suunnittelu lisää interventioiden käyttöönoton ja käytön todennäköisyyttä, koska loppukäyttäjä on keskeisesti mukana kehitysprosessissa. Epäonnistuminen paikallisia tarpeita ja normeja koskevien lähestymistapojen kohdentamisessa rajoittaa terveysteknologioiden käyttökelpoisuutta vähäresursseissa olosuhteissa. Useimmat strategiat sisältävät käyttöliittymän, joten tämän suuntauksen kääntäminen edellyttää käyttäytymis- ja yhteiskuntatieteellistä arviointia uusien teknologioiden hyväksyttävyydestä ja käytöstä kohdepopulaatioissa.

Yhteenveto: Tuberkuloosi on vakava kansanterveysongelma, joka tappaa vuosittain enemmän ihmisiä kuin HIV ja malaria yhteensä. Huono hoitoon sitoutuminen rajoittaa tuberkuloosihoidon onnistumista ja lisää tuberkuloosin leviämistä. Tekstiviestit ja reaaliaikainen hoitoon sitoutumisen seuranta voivat tarjota edullisia ja hyväksyttäviä vaihtoehtoisia tapoja tukea tuberkuloosilääkitystä erityisesti olosuhteissa, joissa DOT:n toteuttaminen on vaikeaa. Taloudelliset kannustimet ovat osoittaneet lupauksia tuberkuloosin hoidon parantamiseksi, mutta lähestymistapaa on toteutettu pääasiassa maissa, joissa tuberkuloosi ei ole kansanterveyden prioriteetti. Lisäksi nykyiset lähestymistavat vaativat kallista kasvokkain tapahtuvaa vuorovaikutusta. My Mobile Wallet on uusi interventio, joka muistuttaa potilaita lääkkeiden ottamisesta tekstiviestillä sekä lähettää mobiilirahaa kuljetuskustannusten kattamiseen tuberkuloosiklinikalle ja motivoimaan lääkitystä.