急性壊死性膵炎におけるCMVの再活性化

研究の背景と理論的根拠 急性膵炎は頻繁に遭遇する全身性疾患の 1 つであり、通常は集中治療室 (ICU) への入院を必要とする重篤な疾患に比べて良好な転帰をもたらす軽度の疾患に至るまで、幅広い症状を示します。そして高い死亡率と関連しています。 改訂されたアトランタ分類 (2012) によると、急性膵炎は現在、壊死の有無に基づいて、壊死性膵炎と間質性浮腫性膵炎 (IEP) の 2 つの異なるサブタイプに分類されています。 重度の急性膵炎では、炎症によって膵周囲液が貯留し、その貯留には 4 つの異なるサブタイプが同定されています。 壊死性膵炎患者に発生する急性壊死集合体（ANC）および壁状壊死（WON）には、無菌性または感染性のさまざまな量の体液および壊死性残骸が含まれています。 無菌性壊死の死亡率は比較的低いままですが (5% ～ 10%)、壊死した膵臓の重複感染および膵臓周囲の組織/体液の収集により、死亡率が大幅に増加します (20% ～ 30%)。

感染した膵臓壊死物を培養すると、通常、患者の 60 ～ 87% で単一微生物叢が示され、患者の 13 ～ 40% で多微生物叢が示されます。 最も一般的に分離される微生物はグラム陰性菌で、主に大腸菌と肺炎桿菌が続き、グラム陽性菌がこれに続きます。 ICU での抗生物質療法の使用が増加するにつれて、膵臓真菌感染症の発生率も増加しています。 主にカンジダ種によって引き起こされる真菌性膵臓感染症が最大半数で確認されており、細菌性膵臓感染症のみの患者に比べて入院期間が長く、1年生存率が低いことがわかっています。

従来、重症患者は免疫正常であると考えられてきましたが、敗血症の存在とその免疫調節作用により、潜伏ウイルス感染が再活性化する可能性があります。 近年、重症患者におけるサイトメガロウイルス（CMV）の再活性化が71％もの高い発生率で認められています。 免疫調節効果による敗血症は、CMV の再活性化に寄与するいくつかの転写因子を活性化する能力のある TNF-α や IL-1 β などの炎症誘発性サイトカインの放出により、CMV の再活性化を引き起こす可能性があります。 研究では、重症患者のCMV感染は、ICU入室後最初の2日間は検出不能なIFN-γ T細胞反応と一貫して関連しており、ウイルス量はIFN-γ T細胞反応と逆相関していることが示された。 同様の結果が、免疫系の麻痺、Th1細胞機能の低下、IL-10産生の増加（抗炎症性）、およびインターフェロン産生に量的および質的に関連するナチュラルキラー細胞（NK）に影響を与える全体的なリンパ球減少を示す敗血症患者でも見出されました。

研究では、CMV 再活性化を伴う重症患者の臓器不全率と死亡率が著しく高いことが実証されています。 122件の研究を含む、CMVの再活性化と免疫正常な重症患者における臨床転帰との関連を調査する系統的レビューでは、CMVの再活性化はICU死亡率、全死亡率、人工呼吸器の継続時間、院内感染、およびICU入院期間の増加と関連していた。止まる。 CMV の再活性化は特定の重症コホートでも研究されており、死亡率への影響が示されています。 免疫正常な急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者の死亡率に対するCMV再活性化の影響も研究されています。 ARDS患者399人のうち、68％がCMV血清陽性であり、そのうち27％で再活性化が起こり、全体的なICU死亡率の増加と関連していた。 敗血症性ショックコホート（患者329人）を対象とした別の研究では、以前の免疫不全のない患者の68％でヘルペスウイルスの再活性化が記録され、再活性化は独立して死亡率と関連している可能性があると結論づけた。

しかし、現在、急性壊死性膵炎 (ANP) 患者における CMV 再活性化を調査した研究はありません。 研究者らは、ANPの重症患者におけるCMV再活性化の蔓延とそのウイルス量動態を研究することを目的とした。

目的 急性壊死性膵炎の重症成人患者におけるサイトメガロウイルス（CMV）再活性化の有病率とそのウイルス量動態を研究すること

方法論 研究デザイン この前向き観察研究は、施設内倫理委員会 (IEC) の承認後、ラクナウの SGPGIMS 消化器病学・微生物科と協力して、救命救急医学科で実施されます。

研究プロトコル 研究期間中、急性壊死性膵炎と診断された成人 ICU 患者全員が対象として考慮されます。 包含基準および除外基準に従って、これらの患者は血液中の抗 CMV IgG 抗体の存在についてスクリーニングされます。 患者が IgG 血清陽性であり、包含/除外基準を満たしている場合、その患者は研究に組み込まれ、ICU 滞在中に CMV 再活性化について追跡調査されます。 CMV 再活性化を起こした患者では、ウイルス負荷動態をさらに 2 週間追跡調査します。

サンプル採取 血液サンプル: ICU 滞在中または発症 10 週目 (いずれか早い方) の間の CMV 再活性化を調べるために、既存の静脈カテーテルから EDTA バイアルに 1.0 ml の血液が毎週採取されます。

経皮ドレーン: 患者が膵臓の近くで腹部ドレーンを行った場合、ICU 滞在中または病気の 10 週目 (いずれか早い方) に CMV の再活性化を調べるために、毎週 2.0 ml が滅菌容器に採取されます。

膵壊死：患者が壊死切除術を受けた場合、膵壊死は滅菌容器に採取されます（1回）

IgG 抗体検出のための実験室分析 ELISA: 収集された血清は、メーカーの推奨に従って ELISA によって IgG 抗体について検査されます。 （アボット・ラボラトリーズ、イリノイ州アボットパーク）。 キットの製造業者によって、カットオフは 0.5 WHO IU/ml (キャリブレーター 2) に設定されます。 0.5 WHO IU/ml を超える濃度のサンプルは、CMV IgG 陽性とみなされます。 すべてのサンプルは 2 回テストされます。

CMV 定量的リアルタイム PCR:

ＤＮＡ抽出：ＱＩＡａｍｐ ＤＮＡキット（Ｑｉａｇｅｎ，Ｉｎｃ．、Ｖａｌｅｎｃｉａ、ＣＡ）を使用して、２００μｌのサンプルに対してＤＮＡ抽出を実施する。 次に、60 μl の Tris (10 mM、pH 8.0) を使用して DNA を溶出し、10 μl の DNA を各 PCR に使用します。 抽出された DNA は、さらなる作業のために -800℃ で保存されます。

ウイルス検出のための定量的リアルタイム PCR: 10 μL の抽出 DNA、12.5 μL の 2X PCR バッファー、および 1.5 μL の AgPath RT-PCR 試薬 (Thermo Fisher Scientific 、米国マサチューセッツ州）および他の場所に記載されている1μLのプライマーおよびプローブ配列。 すべてのオリゴヌクレオチドは合成され、米国 Thermo Fisher Scientific から調達され、熱サイクルは Applied bio system 7500 を使用して 95 °C で 3 分間実行され、その後 95 °C で 15 秒、58 °C で 30 秒の 40 サイクルが実行されます。リアルタイム PCR システム (Thermo Fisher Scientific、マサチューセッツ州、米国)。 各テストは 5 つの定量的コントロールで構成され、結果はそれに応じて解釈されます。

定義 急性壊死性膵炎: 臨床徴候/検査パラメータ、および造影 CT (CECT) スキャンでの膵臓の非造影領域の存在に基づいて診断されます。

CMV 再活性化: CMV 再活性化を診断するためのカットオフは、>1000 コピー/ml の値とみなします。

データ収集 対象患者の人口統計学的および関連する臨床的特徴が、構造化された症例報告書に収集されます。

サンプルサイズと統計分析 スクリーニングされた急性壊死性膵炎のうち、患者の 95% が IgG 血清陽性であると予想されます。 50% の血清陽性 (IgG) 患者が ICU 滞在中にサイトメガロウイルス (CMV) の再活性化を発症すると仮定します。 想定される有病率には 15% の誤差を考慮してください (すなわち、 予想範囲は 35 ～ 65%)、両側 95% 信頼区間では、推定サンプル サイズは 43 です。 この研究は 18 か月の期間限定であるため、研究期間中に適格な患者全員がスクリーニングされ、この研究への参加が検討されます。 研究者らは約50人の患者を予想している。

連続変数の記述統計量は、平均±標準偏差/中央値 (四分位範囲) として表示され、カテゴリ変数は必要に応じて頻度 (%) で表示されます。 スチューデントの t 検定 (必要に応じて独立および対応サンプルの t 検定) またはそのノンパラメトリック手法を使用して 2 つのグループ間の平均/中央値を比較しますが、カイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定が使用されます。比率を比較するためです。 CMV 再活性化の発生率が計算され、単変量および多変量コックス比例ハザード モデルを使用して、人口統計学的および臨床的要因との関連性が評価されます。 p 値 < 0.05 は、統計的に有意であるとみなされます。 データ分析には、社会科学用統計パッケージ バージョン 23 (SPSS-23、IBM、シカゴ、米国) および MedCalc ソフトウェアが使用されます。