Reactivación de CMV en Pancreatitis Necrotizante Aguda

Antecedentes y justificación del estudio La pancreatitis aguda es una de las enfermedades sistémicas más frecuentes que presenta un amplio espectro de presentación que va desde enfermedad leve que tiene un mejor resultado en comparación con enfermedad grave que generalmente conduce a la admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y se asocia con una alta mortalidad. Según la clasificación revisada de Atlanta (2012), la pancreatitis aguda ahora se divide en dos subtipos distintos, pancreatitis necrotizante y pancreatitis edematosa intersticial (IEP), según la presencia o ausencia de necrosis. En la pancreatitis aguda grave, la inflamación da lugar a acumulaciones de líquido peripancreático de las que se identifican cuatro subtipos distintos. Las colecciones necróticas agudas (ANC) y la necrosis amurallada (WON) que se producen en pacientes con pancreatitis necrotizante contienen cantidades variables de líquido y restos necróticos que pueden ser estériles o infecciosos. Las tasas de mortalidad por necrosis estéril siguen siendo comparativamente bajas (5%-10%), pero la sobreinfección del páncreas necrótico y las colecciones de líquido/tejido peripancreático aumentan considerablemente la tasa de mortalidad (20%-30%).

El necrosum pancreático infectado cuando se cultiva, por lo general demuestra una flora monomicrobiana en el 60-87% de los pacientes y una flora polimicrobiana en el 13-40% de los pacientes. Los organismos más comunes aislados son bacterias gramnegativas, principalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae seguidas de bacterias grampositivas. Con el aumento del uso de terapias con antibióticos en la UCI, la incidencia de infecciones fúngicas pancreáticas también va en aumento. Las infecciones pancreáticas fúngicas, causadas predominantemente por especies de Candida, se han identificado en hasta la mitad con una estancia hospitalaria más prolongada y una supervivencia al año más baja que los pacientes con infecciones pancreáticas bacterianas únicamente.

Tradicionalmente, los pacientes críticos han sido considerados inmunocompetentes, pero la presencia de sepsis y sus efectos inmunomoduladores pueden conducir a la reactivación de infecciones virales latentes. En los últimos años, la reactivación del citomegalovirus (CMV) en pacientes en estado crítico se ha reconocido con una incidencia de hasta el 71 %. La sepsis debido a sus efectos inmunomoduladores puede conducir a la reactivación de CMV debido a la liberación de citocinas proinflamatorias como TNF-alfa e IL-1beta que tiene la capacidad de activar varios factores de transcripción que contribuyen a la reactivación de CMV. Los estudios demostraron que la infección por CMV en pacientes en estado crítico se asoció consistentemente con respuestas de células T IFN-γ indetectables dentro de los primeros 2 días de ingreso a la UCI y que la carga viral estuvo inversamente relacionada con las respuestas de células T IFN-γ. Se encontraron resultados similares en pacientes sépticos que muestran parálisis del sistema inmunitario, función reducida de las células Th1, aumento de la producción de IL-10 (antiinflamatorio) y linfopenia global que afecta a las células asesinas naturales (NK) cuantitativa y cualitativamente relacionadas con su producción de interferón.

Los estudios han documentado tasas significativamente más altas de insuficiencia orgánica y mortalidad en pacientes críticos con reactivación del CMV. En una revisión sistemática para investigar la asociación entre la reactivación del CMV y los resultados clínicos en pacientes críticamente enfermos inmunocompetentes, incluidos veintidós estudios, la reactivación del CMV se asoció con una mayor mortalidad en la UCI, mortalidad general, duración de la ventilación mecánica, infecciones nosocomiales y duración de la UCI. permanecer. La reactivación del CMV también se ha estudiado en cohortes específicas de enfermos críticos, mostrando su impacto en la mortalidad. También se ha estudiado el efecto de la reactivación del CMV sobre la mortalidad en pacientes inmunocompetentes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). De 399 pacientes con ARDS, el 68 % eran seropositivos para CMV y se produjo una reactivación en el 27 % de ellos, lo que se asoció con un aumento general de la mortalidad en la UCI. En otro estudio entre la cohorte de shock séptico (329 pacientes), se documentaron reactivaciones de herpesvirus en el 68% de los pacientes sin inmunodeficiencia previa, y concluyó que las reactivaciones podrían asociarse de forma independiente con la mortalidad.

Sin embargo, actualmente no hay estudios disponibles que investiguen la reactivación del CMV en pacientes con pancreatitis aguda necrosante (PAN). Los investigadores se propusieron estudiar la prevalencia de la reactivación del CMV y la cinética de su carga viral en pacientes críticos con PNA

Objetivos Estudiar la prevalencia de la reactivación del Citomegalovirus (CMV) y su cinética de carga viral en pacientes adultos críticos con pancreatitis aguda necrotizante

Metodología Diseño del estudio Este estudio observacional prospectivo se llevará a cabo en el Departamento de Medicina de Cuidados Críticos en colaboración con el Departamento de Gastroenterología y Microbiología, SGPGIMS, Lucknow después de la aprobación del Comité de Ética Institucional (IEC).

Protocolo del estudio Durante el período de estudio, todos los pacientes adultos de la UCI con diagnóstico de pancreatitis necrotizante aguda serán considerados para su inclusión. Según los criterios de inclusión y exclusión, estos pacientes serán examinados para detectar la presencia de anticuerpos IgG anti CMV en su sangre. Si el paciente es seropositivo para IgG y cumple con los criterios de inclusión/exclusión, se lo incluirá en el estudio y se le dará seguimiento para la reactivación del CMV durante su estadía en la UCI. En pacientes con reactivación de CMV, se realizará un seguimiento adicional de la cinética de la carga viral durante las próximas 2 semanas.

Recolección de muestras Muestras de sangre: se recolectará 1,0 ml de sangre en un vial con EDTA de un catéter venoso existente, semanalmente para encontrar la reactivación del CMV durante su estadía en la UCI o la décima semana de enfermedad (lo que ocurra primero).

Drenaje percutáneo: si el paciente tenía un drenaje abdominal en la proximidad del páncreas, se recolectarán 2,0 ml en un recipiente estéril semanalmente para encontrar la reactivación del CMV durante su estadía en la UCI o la semana 10 de la enfermedad (lo que ocurra primero).

Necrosum pancreático: si el paciente se sometió a una necrosectomía, el necrosum pancreático se recolectará en un recipiente estéril (una sola vez)

Análisis de laboratorio ELISA para detección de anticuerpos IgG: El suero recolectado será analizado para anticuerpos IgG por ELISA según las recomendaciones del fabricante. (Laboratorios Abbott, Abbott Park, IL). El fabricante del kit establecerá el punto de corte en 0,5 UI OMS/ml (Calibrador 2). Las muestras con una concentración superior a 0,5 UI OMS/ml se considerarán positivas para CMV IgG. Todas las muestras se analizarán por duplicado.

PCR cuantitativa en tiempo real de CMV:

Extracción de ADN: La extracción de ADN se realizará en 200 μl de una muestra utilizando un kit de ADN QIAamp (Qiagen, Inc., Valencia, California). Luego, se utilizarán 60 μl de Tris (10 mM, pH 8,0) para eluir el ADN, y se utilizarán 10 μl de ADN para cada PCR. El ADN extraído se almacenará a -800 C para seguir trabajando.

PCR cuantitativa en tiempo real para la detección de virus: se preparará una reacción de 25 μL para la detección de CMV mediante RTPCR utilizando 10 μL de ADN extraído, 12,5 μL de tampón de PCR 2X y 1,5 μL de reactivos AgPath RT-PCR (Thermo Fisher Scientific , Massachusetts, EE. UU.) y 1 μl de cebador y secuencias de sonda descritas en otro lugar. Todos los oligonucleótidos se sintetizarán y obtendrán de Thermo Fisher Scientific, EE. UU., y se realizarán ciclos térmicos a 95 °C durante 3 min y luego 40 ciclos de 95 °C durante 15 s, 58 °C durante 30 s utilizando Applied bio system 7500 Sistema de PCR en tiempo real (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts EE. UU.). Cada prueba constará de 5 controles cuantitativos y los resultados se interpretarán en consecuencia.

Definiciones Pancreatitis necrotizante aguda: se diagnosticará sobre la base de signos y síntomas clínicos/parámetros de laboratorio y la presencia de áreas del páncreas que no realzan en una tomografía computarizada con contraste (CECT).

Reactivación de CMV: Se tomará como punto de corte para el diagnóstico de reactivación de CMV un valor >1000 copias/ml.

Recopilación de datos Las características demográficas y clínicas relevantes de los pacientes incluidos se recopilarán en un formulario de informe de caso estructurado.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico Entre la pancreatitis necrotizante aguda cribada, se espera que el 95% de los pacientes sean seropositivos para IgG. Suponiendo que el 50 % de los pacientes seropositivos (IgG) desarrollarán una reactivación del citomegalovirus (CMV) durante la estancia en la UCI. Tomando un margen de error del 15% en la prevalencia supuesta (es decir, rango esperado de 35 a 65%), en un intervalo de confianza del 95% bilateral, el tamaño de muestra estimado es 43. Este estudio tiene un límite de tiempo de 18 meses y, por lo tanto, durante el período del estudio, todos los pacientes elegibles serán evaluados y considerados para su inclusión en este estudio. Los investigadores esperan unos 50 pacientes.

Las estadísticas descriptivas de las variables continuas se presentarán como media ± desviación estándar/mediana (rango intercuartílico), mientras que las variables categóricas en frecuencia (%) según corresponda. Prueba t de Student (prueba t independiente y de muestras pareadas, según corresponda) o sus métodos no paramétricos para comparar las medias/medianas entre los dos grupos, mientras que se utilizará la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para comparar las proporciones. Se calcularán las incidencias de reactivaciones de CMV y se evaluará esta asociación con factores demográficos y clínicos utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox univariados y multivariados. Un valor de p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Para el análisis de datos se utilizará el paquete estadístico para ciencias sociales, versión-23 (SPSS-23, IBM, Chicago, EE. UU.), y el software MedCalc.