CMV-reaktivering ved akut nekrotiserende pancreatitis

Baggrund og begrundelse for undersøgelsen Akut pancreatitis er en af ​​de hyppigt forekommende systemiske sygdomme med et bredt spektrum af præsentationer lige fra mild sygdom, som har et bedre resultat sammenlignet med alvorlig sygdom, som normalt fører til indlæggelse på intensivafdelingen (ICU), og er forbundet med høj dødelighed. Ifølge den reviderede Atlanta-klassifikation (2012) er akut pancreatitis nu opdelt i to distinkte undertyper, nekrotiserende pancreatitis og interstitiel ødematøs pancreatitis (IEP), baseret på tilstedeværelsen eller fraværet af nekrose. Ved alvorlig akut pancreatitis fører betændelse til peri-pancreasvæskesamlinger, hvoraf fire forskellige undertyper er identificeret. Akutte nekrotisk samlinger (ANC) og walled-off nekrose (WON), som forekommer hos patienter med nekrotiserende pancreatitis, indeholder variable mængder af væske og nekrotisk affald, som enten kan være sterilt eller infektiøst. Dødelighedsraterne for steril nekrose forbliver forholdsvis lav (5%-10%), men superinfektion af den nekrotiske bugspytkirtel og peri-pancreatiske væv/væskesamlinger øger dødeligheden betydeligt (20%-30%).

Den inficerede pancreasnecrosum udviser, når den dyrkes, sædvanligvis monomikrobiel flora hos 60-87 % af patienterne og polymikrobiel flora hos 13-40 % af patienterne. De mest almindelige isolerede organismer er gram-negative bakterier, hovedsageligt Escherichia coli og Klebsiella pneumoni efterfulgt af gram-positive bakterier. Med den øgede brug af antibiotikabehandlinger på intensivafdelingen er forekomsten af ​​bugspytkirtelsvampeinfektioner også stigende. Svampeinfektioner i bugspytkirtlen, hovedsageligt forårsaget af Candida-arter, er blevet identificeret hos op til halvdelen med et længere hospitalsophold og en lavere et-års overlevelse end patienter med kun bakterielle bugspytkirtelinfektioner.

Traditionelt er kritisk syge patienter blevet betragtet som immunkompetente, men tilstedeværelsen af ​​sepsis og dens immunmodulerende virkninger kan føre til reaktivering af sovende virale infektioner. I de senere år er Cytomegalovirus (CMV) reaktivering hos kritisk syge patienter blevet anerkendt med så høj som 71 % forekomst. Sepsis på grund af dets immunmodulerende virkninger kan føre til reaktivering af CMV på grund af frigivelsen af ​​pro-inflammatoriske cytokiner såsom TNF-alfa og IL-1beta, som har evnen til at aktivere adskillige transkriptionsfaktorer, der bidrager til CMV-reaktivering. Undersøgelser viste, at CMV-infektion hos kritisk syge patienter konsekvent var forbundet med uopdagelige IFN-γ T-celleresponser inden for de første 2 dage efter indlæggelse på intensivafdelingen, og at viral belastning var omvendt relateret til IFN-γ T-celleresponser. Lignende resultater blev fundet hos septiske patienter, som udviser lammelse af immunsystemet, nedsat Th1-cellefunktion, øget IL-10-produktion (anti-inflammatorisk) og global lymfopeni, der påvirker naturlige dræberceller (NK) kvantitativt og kvalitativt relateret til deres interferonproduktion.

Undersøgelser har dokumenteret signifikant højere andel af organsvigt og dødelighed hos kritisk syge patienter med CMV-reaktivering. I et systematisk review for at undersøge sammenhængen mellem CMV-reaktivering og kliniske resultater hos immunkompetente kritisk syge patienter, inklusive 22 undersøgelser, var CMV-reaktivering forbundet med øget ICU-dødelighed, overordnet dødelighed, varighed af mekanisk ventilation, nosokomiale infektioner og ICU-længde af Bliv. CMV-reaktivering er også blevet undersøgt i specifikke kritisk syge kohorter, hvilket viser deres indvirkning på dødeligheden. Effekten af ​​CMV-reaktivering på dødeligheden hos patienter med immunkompetente akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) er også blevet undersøgt. Ud af 399 ARDS-patienter var 68 % CMV-seropositive, og reaktivering forekom hos 27 % af dem, hvilket var forbundet med samlet øget ICU-dødelighed. I en anden undersøgelse blandt den septiske shock-kohorte (329 patienter) blev herpesvirus-reaktiveringer dokumenteret hos 68 % af patienterne uden forudgående immundefekt, og konkluderede, at reaktiveringer kunne være uafhængigt forbundet med dødelighed.

Der findes dog ingen undersøgelser på nuværende tidspunkt, der undersøger CMV-reaktivering hos patienter med akut nekrotiserende pancreatitis (ANP). Forskerne havde til formål at studere prævalensen af ​​CMV-reaktivering og dens virale belastningskinetik hos kritisk syge patienter med ANP

Formål At studere prævalensen af ​​Cytomegalovirus (CMV) reaktivering og dens virale belastningskinetik hos kritisk syge voksne patienter med akut nekrotiserende pancreatitis

Metode Undersøgelsesdesign Dette prospektive observationsstudie vil blive udført på Institut for Critical Care Medicine i samarbejde med Institut for Gastroenterologi og Mikrobiologi, SGPGIMS, Lucknow efter godkendelse fra Institutional Ethics Committee (IEC).

Undersøgelsesprotokol I løbet af undersøgelsesperioden vil alle voksne ICU-patienter med diagnosen akut nekrotiserende pancreatitis blive overvejet at inkludere. I henhold til inklusions- og eksklusionskriterier vil disse patienter blive screenet for tilstedeværelsen af ​​Anti CMV IgG-antistoffer i deres blod. Hvis patienten er IgG-seropositiv og opfylder inklusions-/eksklusionskriterier, vil de blive inkluderet i undersøgelsen og følges op til CMV-reaktivering under deres ICU-ophold. Hos patienter med CMV-reaktivering vil viral load kinetik blive fulgt op yderligere i de næste 2 uger.

Prøvetagning Blodprøver: 1,0 ml blod vil blive opsamlet i et EDTA-hætteglas fra et eksisterende venekateter på en ugentlig basis for at finde CMV-reaktivering under deres ICU-ophold eller 10. uge af sygdom (alt efter hvad der kommer først).

Perkutan dræn: Hvis patienten havde et abdominalt dræn i nærheden af ​​bugspytkirtlen, vil 2,0 ml blive opsamlet i en steril beholder på en ugentlig basis for at finde CMV-reaktivering under intensivopholdet eller den 10. uge af sygdom (alt efter hvad der kommer først).

Pancreas nekrosum: Hvis patienten har gennemgået nekrosektomi, vil pancreas nekrosum blive opsamlet i en steril beholder (en gang)

Laboratorieanalyse ELISA for IgG-antistofpåvisning: Det opsamlede serum vil blive testet for IgG-antistoffer ved ELISA i henhold til producentens anbefalinger. (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). Skæringsgrænsen for vil blive sat til 0,5 WHO IE/ml (kalibrator 2) af sættets producent. Prøver med en koncentration højere end 0,5 WHO IE/ml vil blive betragtet som positive for CMV IgG. Alle prøver vil blive testet i to eksemplarer.

CMV kvantitativ realtids-PCR:

DNA-ekstraktion: DNA-ekstraktion vil blive udført på 200 μl af en prøve ved hjælp af et QIAamp DNA-kit (Qiagen, Inc., Valencia, Californien). Derefter vil 60 μl Tris (10 mM, pH 8,0) blive brugt til at eluere DNA'et, og 10 μl af DNA'et vil blive brugt til hver PCR. Det ekstraherede DNA vil blive opbevaret ved -800 C til videre arbejde.

Kvantitativ realtids-PCR til virusdetektion: En 25 μL reaktion vil blive forberedt til påvisning af CMV ved RTPCR ved brug af 10 μL ekstraheret DNA, 12,5 μL 2X PCR-buffer og 1,5 μL AgPath RT-PCR-reagenser (Thermo Fisher Scientific , Massachusetts USA) og 1 μL Primer- og probesekvenser beskrevet andetsteds. Alle oligonukleotider vil blive syntetiseret og fremskaffet fra Thermo Fisher Scientific, USA, og termisk cykling vil blive udført ved 95 °C i 3 minutter og derefter 40 cyklusser af 95 °C i 15 s, 58 °C i 30'erne ved hjælp af Applied bio system 7500 Real-Time PCR-system (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts USA). Hver test vil bestå af 5 kvantitative kontroller, og resultaterne vil blive fortolket i overensstemmelse hermed.

Definitioner Akut nekrotiserende pancreatitis: Dette vil blive diagnosticeret på basis af kliniske tegnsymptomer / laboratorieparametre og tilstedeværelsen af ​​ikke-forstærkende områder af bugspytkirtlen på en kontrastforstærket CT (CECT) scanning.

CMV-reaktivering: Skæringsgrænsen for diagnosticering af CMV-reaktivering tages som en værdi på >1000 kopier/ml.

Dataindsamlinger Demografiske og relevante kliniske karakteristika for inkluderede patienter vil blive indsamlet på et struktureret case-rapportskema.

Prøvestørrelse og statistisk analyse Blandt screenet akut nekrotiserende pancreatitis forventes 95 % af patienterne at have seropositive for IgG. Forudsat at 50 % seropositive (IgG) patienter vil udvikle Cytomegalovirus (CMV) reaktivering under intensivopholdet. Tager man en fejlmargin på 15 % i den formodede prævalens (dvs. forventet interval på 35 til 65 %), ved et tosidet 95 % konfidensinterval er den estimerede stikprøvestørrelse 43. Denne undersøgelse er tidsbegrænset og er 18 måneder, så i løbet af undersøgelsesperioden vil alle kvalificerede patienter blive screenet og overvejet til inklusion i denne undersøgelse. Efterforskerne forventer omkring 50 patienter.

Beskrivende statistik for de kontinuerte variable skal præsenteres som middel ± standardafvigelse/median (inter-kvartilområde), mens kategoriske variabler i frekvens (%) efter behov. Elevens t-test (uafhængig såvel som t-test med parvise prøver) eller dens ikke-parametriske metoder, der skal bruges til at sammenligne middelværdierne/medianerne mellem de to grupper, hvorimod Chi-square-testen eller Fisher-eksakte test vil blive brugt at sammenligne proportionerne. Hyppigheden af ​​CMV-reaktiveringer vil blive beregnet, og denne sammenhæng med demografiske og kliniske faktorer skal vurderes ved hjælp af univariate såvel som multivariate Cox proportional hazard-modeller. En p-værdi < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Statistisk pakke til samfundsvidenskab, version-23 (SPSS-23, IBM, Chicago, USA), og MedCalc Software vil blive brugt til dataanalyse.