CMV-reaktivering ved akutt nekrotiserende pankreatitt

Bakgrunn og begrunnelse for studien Akutt pankreatitt er en av de ofte forekommende systemiske sykdommene med et bredt spekter av presentasjoner som spenner fra mild sykdom som har et bedre resultat sammenlignet med alvorlig sykdom som vanligvis fører til innleggelse til intensivavdelingen (ICU), og er assosiert med høy dødelighet. I følge den reviderte Atlanta-klassifiseringen (2012) er akutt pankreatitt nå delt inn i to distinkte undertyper, nekrotiserende pankreatitt og interstitiell ødematøs pankreatitt (IEP), basert på tilstedeværelse eller fravær av nekrose. Ved alvorlig akutt pankreatitt fører betennelse til væskeansamlinger i peri-pankreas hvorav fire distinkte undertyper er identifisert. Akutte nekrotisk samlinger (ANC) og walled-off nekrose (WON) som forekommer hos pasienter med nekrotiserende pankreatitt, inneholder variable mengder væske og nekrotisk rusk som enten kan være sterilt eller infeksiøst. Dødeligheten for steril nekrose forblir relativt lav (5%-10%), men superinfeksjon av den nekrotiske bukspyttkjertelen og peri-pankreasvev/væskesamlinger øker dødeligheten betraktelig (20%-30%).

Den infiserte bukspyttkjertelnecrosumen når den dyrkes, viser vanligvis monomikrobiell flora hos 60-87 % av pasientene og polymikrobiell flora hos 13-40 % av pasientene. De vanligste organismene som isoleres er gram-negative bakterier, hovedsakelig Escherichia coli og Klebsiella pneumoni etterfulgt av gram-positive bakterier. Med økt bruk av antibiotikabehandlinger på intensivavdelingen øker også forekomsten av soppinfeksjoner i bukspyttkjertelen. Soppinfeksjoner i bukspyttkjertelen, hovedsakelig forårsaket av Candida-arter, har blitt identifisert på opptil halvparten med lengre sykehusopphold og lavere ettårsoverlevelse enn pasienter med bare bakterielle bukspyttkjertelinfeksjoner.

Tradisjonelt har kritisk syke pasienter blitt ansett som immunkompetente, men tilstedeværelsen av sepsis og dens immunmodulerende effekter kan føre til reaktivering av sovende virusinfeksjoner. De siste årene har Cytomegalovirus (CMV) reaktivering hos kritisk syke pasienter blitt anerkjent med så høy som 71 % forekomst. Sepsis på grunn av dens immunmodulerende effekter kan føre til reaktivering av CMV på grunn av frigjøring av pro-inflammatoriske cytokiner som TNF-alfa og IL-1beta som har evnen til å aktivere flere transkripsjonsfaktorer som bidrar til CMV-reaktivering. Studier viste at CMV-infeksjon hos kritisk syke pasienter var konsekvent assosiert med uoppdagelige IFN-γ T-celleresponser innen de første 2 dagene etter innleggelse på intensivavdelingen, og at viral belastning var omvendt relatert til IFN-γ T-celleresponser. Lignende resultater ble funnet hos septiske pasienter som viser immunsystemlammelse, redusert Th1-cellefunksjon, økt IL-10-produksjon (anti-inflammatorisk) og global lymfopeni som påvirker naturlige drepeceller (NK) kvantitativt og kvalitativt relatert til deres interferonproduksjon.

Studier har dokumentert betydelig høyere organsviktrate og dødelighet hos kritisk syke pasienter med CMV-reaktivering. I en systematisk oversikt for å undersøke sammenhengen mellom CMV-reaktivering og kliniske utfall hos immunkompetente kritisk syke pasienter, inkludert tjueto studier, var CMV-reaktivering assosiert med økt ICU-dødelighet, total dødelighet, varighet av mekanisk ventilasjon, nosokomiale infeksjoner og ICU-lengde av oppholde seg. CMV-reaktivering har også blitt studert i spesifikke kritisk syke kohorter, og viser deres innvirkning på dødelighet. Effekten av CMV-reaktivering på dødelighet hos pasienter med immunkompetente akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) er også studert. Av 399 ARDS-pasienter var 68 % CMV-seropositive og reaktivering skjedde hos 27 % av dem, noe som var assosiert med generell økt dødelighet på intensivavdelingen. I en annen studie blant kohorten med septisk sjokk (329 pasienter) ble herpesvirusreaktiveringer dokumentert hos 68 % av pasientene uten tidligere immunsvikt, og konkluderte med at reaktiveringer kunne være uavhengig assosiert med dødelighet.

Imidlertid er det foreløpig ingen tilgjengelige studier som undersøker CMV-reaktivering hos pasienter med akutt nekrotiserende pankreatitt (ANP). Etterforskerne hadde som mål å studere prevalensen av CMV-reaktivering og dens virale belastningskinetikk hos kritisk syke pasienter med ANP

Mål Å studere prevalensen av Cytomegalovirus (CMV) reaktivering og dets virale belastningskinetikk hos kritisk syke voksne pasienter med akutt nekrotiserende pankreatitt

Metodikk Studiedesign Denne prospektive observasjonsstudien vil bli utført ved Institutt for Critical Care Medicine i samarbeid med Institutt for gastroenterologi og mikrobiologi, SGPGIMS, Lucknow etter godkjenning fra Institutional Ethics Committee (IEC).

Studieprotokoll I løpet av studieperioden vil alle voksne ICU-pasienter med diagnosen akutt nekrotiserende pankreatitt bli vurdert for inkludering. I henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier vil disse pasientene bli screenet for tilstedeværelsen av Anti CMV IgG-antistoffer i blodet. Hvis pasienten er IgG-seropositiv og oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene, vil de bli inkludert i studien og følges opp for CMV-reaktivering under intensivoppholdet. Hos pasienter som har CMV-reaktivering, vil viral belastningskinetikk følges opp videre de neste 2 ukene.

Prøvetaking Blodprøver: 1,0 ml blod vil bli samlet inn i et EDTA-ampulle fra et eksisterende venekateter, på en ukentlig basis for å finne CMV-reaktivering under oppholdet på intensivavdelingen eller 10. uke med sykdom (avhengig av hva som kommer først).

Perkutan dren: Hvis pasienten hadde en abdominal dren i nærheten av bukspyttkjertelen, vil 2,0 ml samles i en steril beholder på ukentlig basis for å finne CMV-reaktivering under intensivoppholdet eller den 10. uken av sykdommen (avhengig av hva som kommer først).

Pankreasnekrosum: Hvis pasienten gjennomgikk nekrosektomi, vil bukspyttkjertelnekrosum samles i en steril beholder (en gang)

Laboratorieanalyse ELISA for IgG-antistoffdeteksjon: Serumet som samles inn vil bli testet for IgG-antistoffer ved ELISA i henhold til produsentens anbefalinger. (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). Skjæringsgrensen for settes til 0,5 WHO IE/ml (kalibrator 2) av settets produsent. Prøver med en konsentrasjon høyere enn 0,5 WHO IE/ml vil anses som positive for CMV IgG. Alle prøver vil bli testet i duplikat.

CMV kvantitativ sanntids PCR:

DNA-ekstraksjon: DNA-ekstraksjon vil bli utført på 200 μl av en prøve ved å bruke et QIAamp DNA-sett (Qiagen, Inc., Valencia, California). Deretter vil 60 μl Tris (10 mM, pH 8,0) brukes til å eluere DNA, og 10 μl av DNA vil bli brukt for hver PCR. Det ekstraherte DNAet vil bli lagret ved -800 C for videre arbeid.

Kvantitativ sanntids-PCR for virusdeteksjon: En 25 μL reaksjon vil bli klargjort for påvisning av CMV ved RTPCR ved bruk av 10 μL ekstrahert DNA, 12,5 μL 2X PCR-buffer og 1,5 μL AgPath RT-PCR-reagenser (Thermo Fisher Scientific , Massachusetts USA) og 1 μL Primer- og probesekvenser beskrevet andre steder. Alle oligonukleotider vil bli syntetisert og anskaffet fra Thermo Fisher Scientific, USA, og termisk sykling vil bli utført ved 95 °C i 3 minutter og deretter 40 sykluser på 95 °C i 15 s, 58 °C i 30-årene ved bruk av Applied bio system 7500 Sanntids PCR-system (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts USA). Hver test vil bestå av 5 kvantitative kontroller og resultatene vil bli tolket deretter.

Definisjoner Akutt nekrotiserende pankreatitt: Dette vil bli diagnostisert på grunnlag av kliniske tegnsymptomer / laboratorieparametre og tilstedeværelsen av ikke-forsterkende områder av bukspyttkjertelen på en kontrastforsterket CT (CECT) skanning.

CMV-reaktivering: Skjæringspunktet for diagnostisering av CMV-reaktivering vil bli tatt som en verdi på >1000 kopier/ml.

Datainnsamling Demografiske og relevante kliniske karakteristika for inkluderte pasienter vil bli samlet på et strukturert kasusrapportskjema.

Prøvestørrelse og statistisk analyse Blant screenet akutt nekrotiserende pankreatitt forventes 95 % av pasientene å ha seropositive for IgG. Forutsatt at 50 % seropositive (IgG) pasienter vil utvikle Cytomegalovirus (CMV) reaktivering under intensivoppholdet. Ved å ta en feilmargin på 15 % i den antatte prevalensen (dvs. forventet område på 35 til 65 %), med et tosidig 95 % konfidensintervall, er den estimerte prøvestørrelsen 43. Denne studien er tidsbegrenset og er 18 måneder, og i løpet av studieperioden vil alle kvalifiserte pasienter bli screenet og vurdert for inkludering i denne studien. Etterforskerne venter rundt 50 pasienter.

Beskrivende statistikk for de kontinuerlige variablene skal presenteres som gjennomsnitt ± standardavvik/median (interkvartilområde), mens kategoriske variabler i frekvens (%) etter behov. Elevens t-test (uavhengig så vel som t-test med parvise prøver) eller dens ikke-parametriske metoder som skal brukes for å sammenligne gjennomsnitt/median mellom de to gruppene, mens Chi-square-testen eller Fisher-eksakte testen vil bli brukt å sammenligne proporsjonene. Forekomsten av CMV-reaktiveringer vil bli beregnet og denne assosiasjonen med demografiske og kliniske faktorer vil bli vurdert ved bruk av univariate så vel som multivariate Cox proporsjonale faremodeller. En p-verdi < 0,05 vil anses som statistisk signifikant. Statistisk pakke for samfunnsvitenskap, versjon-23 (SPSS-23, IBM, Chicago, USA), og MedCalc Software vil bli brukt til dataanalyse.