CMV-uudelleenaktivaatio akuutissa nekrotisoivassa haimatulehduksessa

Taustaa ja perustelut tutkimukselle Akuutti haimatulehdus on yksi usein kohdatuista systeemisistä sairauksista, joilla on laaja ilmentymä aina lievästä sairaudesta, jonka lopputulos on parempi kuin vakavaan sairauteen, joka yleensä johtaa teho-osastolle (ICU), ja se liittyy korkeaan kuolleisuuteen. Tarkistetun Atlanta-luokituksen (2012) mukaan akuutti haimatulehdus jaetaan nyt kahteen eri alatyyppiin, nekrotisoivaan haimatulehdukseen ja interstitiaaliseen edematous haimatulehdukseen (IEP) nekroosin olemassaolon tai puuttumisen perusteella. Vaikeassa akuutissa haimatulehduksessa tulehdus johtaa haiman ympärillä oleviin nestekertymiin, joista tunnistetaan neljä erillistä alatyyppiä. Akuutit nekroottiset keräykset (ANC) ja seinämäinen nekroosi (WON), joita esiintyy nekrotisoivaa haimatulehdusta sairastavilla potilailla, sisältävät vaihtelevia määriä nestettä ja nekroottisia roskia, jotka voivat olla joko steriilejä tai tarttuvia. Steriilin nekroosin kuolleisuus on edelleen verrattain alhainen (5–10 %), mutta nekroottisen haiman superinfektio ja haiman ulkopuolisten kudosten/nesteiden kerääntyminen lisää kuolleisuutta huomattavasti (20–30 %).

Infektoituneessa haiman kuoliossa on viljeltynä tavallisesti monomikrobista kasvistoa 60-87 %:lla potilaista ja polymikrobista kasvistoa 13-40 %:lla potilaista. Yleisimmät eristetyt organismit ovat gramnegatiiviset bakteerit, pääasiassa Escherichia coli ja Klebsiella pneumonia, joita seuraa grampositiiviset bakteerit. Antibioottihoitojen lisääntyessä teho-osastolla haiman sieni-infektioiden ilmaantuvuus on myös kasvussa. Pääosin Candida-lajien aiheuttamia sieni-haimatulehduksia on tunnistettu jopa puolella pidempään sairaalahoitoon ja alhaisemmalla eloonjäämisvuodella kuin potilailla, joilla on vain bakteeriperäinen haimatulehdus.

Perinteisesti kriittisesti sairaita potilaita on pidetty immunokompetenteina, mutta sepsiksen esiintyminen ja sen immunomoduloivat vaikutukset voivat johtaa uinuvien virusinfektioiden uudelleenaktivoitumiseen. Viime vuosina sytomegaloviruksen (CMV) uudelleenaktivoituminen kriittisesti sairailla potilailla on havaittu jopa 71 %:lla. Immunomoduloivista vaikutuksistaan ​​johtuva sepsis voi johtaa CMV:n uudelleenaktivoitumiseen johtuen tulehdusta edistävien sytokiinien, kuten TNF-alfan ja IL-1-beetan, vapautumisesta, joilla on kyky aktivoida useita transkriptiotekijöitä, jotka myötävaikuttavat CMV:n uudelleenaktivoitumiseen. Tutkimukset osoittivat, että kriittisesti sairaiden potilaiden CMV-infektio liittyi johdonmukaisesti havaitsemattomiin IFN-y-T-soluvasteisiin kahden ensimmäisen päivän aikana teho-osastolle saapumisesta ja että viruskuorma oli käänteisessä suhteessa IFN-y-T-soluvasteisiin. Samanlaisia ​​tuloksia havaittiin septisilla potilailla, joilla on immuunijärjestelmän halvaantuminen, heikentynyt Th1-solujen toiminta, lisääntynyt IL-10:n tuotanto (anti-inflammatorinen) ja globaali lymfopenia, joka vaikuttaa luonnollisiin tappajasoluihin (NK) kvantitatiivisesti ja laadullisesti suhteessa niiden interferonituotantoon.

Tutkimukset ovat dokumentoineet merkittävästi korkeampia elinvaurioita ja kuolleisuutta kriittisesti sairailla potilailla, joilla on CMV-reaktivaatio. Systemaattisessa katsauksessa, jossa tutkittiin CMV-reaktivaation ja kliinisten tulosten välistä yhteyttä immunokompetenteilla kriittisesti sairailla potilailla, mukaan lukien kaksikymmentäkaksi tutkimusta, CMV-reaktivaatio liittyi lisääntyneeseen tehohoitokuolleisuuteen, kokonaiskuolleisuuteen, mekaanisen ventilaation kestoon, sairaalainfektioihin ja teho-osaston pituuteen. pysyä. CMV-reaktivaatiota on tutkittu myös tietyissä kriittisesti sairaissa kohortteissa, mikä osoittaa niiden vaikutusta kuolleisuuteen. Myös CMV-reaktivaation vaikutusta kuolleisuuteen immunokompetenttia akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää (ARDS) sairastavilla potilailla on tutkittu. 399 ARDS-potilaasta 68 % oli CMV-seropositiivisia, ja uudelleenaktivaatio tapahtui 27 %:lla heistä, mikä liittyi lisääntyneeseen tehohoitokuolleisuuteen. Eräässä toisessa septisen shokin kohortin (329 potilasta) tutkimuksessa herpesviruksen uudelleenaktivoitumiset dokumentoitiin 68 %:lla potilaista, joilla ei ollut aiempaa immuunikatoa, ja pääteltiin, että uudelleenaktivaatiot voivat liittyä riippumattomasti kuolleisuuteen.

Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole saatavilla tutkimuksia, joissa tutkittaisiin CMV-reaktivaatiota potilailla, joilla on akuutti nekrotisoiva haimatulehdus (ANP). Tutkijat pyrkivät tutkimaan CMV-reaktivaation esiintyvyyttä ja sen viruskuormituskinetiikkaa kriittisesti sairailla potilailla, joilla on ANP

Tavoitteet Tutkia sytomegaloviruksen (CMV) reaktivaation esiintyvyyttä ja sen viruskuormituskinetiikkaa kriittisesti sairailla aikuispotilailla, joilla on akuutti nekrotisoiva haimatulehdus

Metodologia Tutkimuksen suunnittelu Tämä prospektiivinen havainnointitutkimus tehdään tehohoidon lääketieteen laitoksella yhteistyössä Gastroenterologian ja mikrobiologian osaston kanssa, SGPGIMS, Lucknow Institutional Ethics Committeen (IEC) hyväksynnän jälkeen.

Tutkimusprotokolla Tutkimusjakson aikana otetaan mukaan kaikki aikuiset teho-osastopotilaat, joilla on diagnosoitu akuutti nekrotisoiva haimatulehdus. Sisällys- ja poissulkemiskriteerien mukaisesti nämä potilaat seulotaan CMV-IgG-vasta-aineiden esiintymisen suhteen heidän veressään. Jos potilas on IgG-seropositiivinen ja täyttää sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, hänet otetaan mukaan tutkimukseen ja häntä seurataan CMV-uudelleenaktivoitumisen varalta teho-osaston aikana. Potilailla, joilla on CMV-reaktivaatio, viruskuorman kinetiikkaa seurataan edelleen seuraavien 2 viikon ajan.

Näytteenotto Verinäytteet: 1,0 ml verta kerätään EDTA-pulloon olemassa olevasta laskimokatetrista viikoittain CMV-uudelleenaktivoitumisen toteamiseksi teho-osaston aikana tai 10. sairausviikon aikana (sen mukaan, kumpi tulee ensin).

Perkutaaninen dreeni: Jos potilaalla oli vatsan dreeni haiman läheisyydessä, 2,0 ml kerätään steriiliin astiaan viikoittain CMV:n uudelleenaktivoimisen havaitsemiseksi teho-osaston aikana tai 10. sairausviikon aikana (sen mukaan, kumpi tulee ensin).

Haiman necrosum: Jos potilaalle tehtiin kuolioleikkaus, haiman kuolio kerätään steriiliin astiaan (kerran)

Laboratorioanalyysi ELISA IgG-vasta-aineiden havaitsemiseksi: Kerätystä seerumista testataan IgG-vasta-aineet ELISA:lla valmistajan suositusten mukaisesti. (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). Sarjan valmistaja asettaa raja-arvoksi 0,5 WHO IU/ml (kalibraattori 2). Näytteet, joiden pitoisuus on yli 0,5 WHO IU/ml, katsotaan CMV IgG -positiivisiksi. Kaikki näytteet testataan kahtena kappaleena.

CMV:n kvantitatiivinen reaaliaikainen PCR:

DNA:n uuttaminen: DNA-uutto suoritetaan 200 μl:lle näytettä käyttämällä QIAamp DNA -kittiä (Qiagen, Inc., Valencia, Kalifornia). Sitten 60 μl Tris (10 mM, pH 8,0) käytetään DNA:n eluointiin ja 10 μl DNA:ta käytetään jokaiseen PCR:ään. Uutettu DNA säilytetään -800 C:ssa jatkotyötä varten.

Kvantitatiivinen reaaliaikainen PCR viruksen havaitsemiseen: 25 µl:n reaktio valmistetaan CMV:n havaitsemiseksi RTPCR:llä käyttämällä 10 µl uutettua DNA:ta, 12,5 µl 2X PCR-puskuria ja 1,5 µl AgPath RT-PCR -reagensseja (Thermo Fisher). , Massachusetts USA) ja 1 µl muualla kuvatut aluke- ja koetinsekvenssit. Kaikki oligonukleotidit syntetisoidaan ja hankitaan Thermo Fisher Scientificista, USA:sta, ja lämpökierto suoritetaan 95 °C:ssa 3 minuutin ajan ja sitten 40 sykliä 95 °C:ssa 15 s, 58 °C:ssa 30 s käyttämällä Applied bio system 7500:aa. Reaaliaikainen PCR-järjestelmä (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts USA). Jokainen testi koostuu viidestä kvantitatiivisesta kontrollista ja tulokset tulkitaan sen mukaisesti.

Määritelmät Akuutti nekrotisoiva haimatulehdus: Tämä diagnosoidaan kliinisten oireiden / laboratorioparametrien ja haiman ei-tehostuvien alueiden läsnäolon perusteella kontrastitehostetussa CT-kuvassa (CECT).

CMV-uudelleenaktivaatio: CMV-reaktivaation diagnosoinnin raja-arvoksi otetaan >1000 kopiota/ml.

Tiedonkeruu Mukana olevien potilaiden demografiset ja asiaankuuluvat kliiniset ominaisuudet kerätään jäsennellylle tapausraporttilomakkeelle.

Näytteen koko ja tilastollinen analyysi Seulotuista akuutista nekrotisoivasta haimatulehduksesta 95 %:lla potilaista odotetaan olevan seropositiivisia IgG:lle. Olettaen, että 50 % seropositiivisista (IgG) potilaista kehittyy sytomegaloviruksen (CMV) uudelleenaktivoituminen teho-osaston aikana. Otetaan 15 prosentin virhemarginaali oletetussa esiintyvuudessa (ts. odotettu vaihteluväli 35–65 %), kaksipuolisella 95 %:n luottamusvälillä arvioitu otoskoko on 43. Tämä tutkimus on aikarajoitettu ja on 18 kuukautta, joten tutkimusjakson aikana kaikki kelvolliset potilaat seulotaan ja harkitaan sisällyttämistä tähän tutkimukseen. Tutkijat odottavat noin 50 potilasta.

Jatkuvien muuttujien kuvaavat tilastot on esitettävä keskiarvona ± keskihajonna/mediaani (kvartiilien välinen alue), kun taas kategorialliset muuttujat frekvenssinä (%) tarpeen mukaan. Studentin t-testi (riippumaton sekä parinäytteen t-testi tarpeen mukaan) tai sen ei-parametriset menetelmät, joita käytetään kahden ryhmän keskiarvojen/mediaanien vertaamiseen, kun taas käytetään Chi-neliötestiä tai Fisherin eksaktia testiä vertailla mittasuhteita. CMV-uudelleenaktivaatioiden ilmaantuvuus lasketaan, ja tämä yhteys demografisiin ja kliinisiin tekijöihin arvioidaan käyttämällä yksimuuttuja- ja monimuuttujia Coxin suhteellisia vaaramalleja. P-arvo < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Tietojen analysointiin käytetään yhteiskuntatieteiden tilastopakettia versio-23 (SPSS-23, IBM, Chicago, USA) ja MedCalc Softwarea.