CMV-reactivering bij acute necrotiserende pancreatitis

Achtergrond en grondgedachte voor het onderzoek Acute pancreatitis is een van de meest voorkomende systemische ziekten met een breed spectrum van presentatie, variërend van milde ziekte die een beter resultaat heeft in vergelijking met ernstige ziekte die meestal leidt tot opname op de intensive care (ICU), en gaat gepaard met een hoge mortaliteit. Volgens de herziene Atlanta-classificatie (2012) wordt acute pancreatitis nu verdeeld in twee verschillende subtypen, necrotiserende pancreatitis en interstitiële oedemateuze pancreatitis (IEP), op basis van de aan- of afwezigheid van necrose. Bij ernstige acute pancreatitis leidt ontsteking tot peri-pancreasvochtophopingen waarvan vier verschillende subtypes worden geïdentificeerd. Acute necrotische verzamelingen (ANC) en ommuurde necrose (WON) die voorkomen bij patiënten met necrotiserende pancreatitis, bevatten variabele hoeveelheden vocht en necrotisch afval dat steriel of infectieus kan zijn. De sterftecijfers voor steriele necrose blijven relatief laag (5%-10%), maar superinfectie van de necrotische pancreas en peri-pancreatische weefsel-/vochtverzamelingen verhoogt het sterftecijfer aanzienlijk (20%-30%).

Het geïnfecteerde necrosum van de pancreas vertoont, wanneer gekweekt, gewoonlijk een monomicrobiële flora bij 60-87% van de patiënten en een polymicrobiële flora bij 13-40% van de patiënten. De meest voorkomende geïsoleerde organismen zijn gramnegatieve bacteriën, voornamelijk Escherichia coli en Klebsiella pneumonia gevolgd door grampositieve bacteriën. Met het toegenomen gebruik van antibiotische therapieën op de IC neemt ook de incidentie van pancreasschimmelinfecties toe. Schimmelinfecties van de alvleesklier, voornamelijk veroorzaakt door Candida-soorten, zijn geïdentificeerd bij meer dan de helft met een langer verblijf in het ziekenhuis en een lagere overleving van één jaar dan patiënten met alleen bacteriële pancreasinfecties.

Traditioneel werden ernstig zieke patiënten als immunocompetent beschouwd, maar de aanwezigheid van sepsis en de immunomodulerende effecten ervan kunnen leiden tot reactivering van sluimerende virale infecties. In de afgelopen jaren is reactivering van cytomegalovirus (CMV) bij ernstig zieke patiënten erkend met een incidentie van maar liefst 71%. Sepsis vanwege de immunomodulerende effecten kan leiden tot de reactivering van CMV door de afgifte van pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-alfa en IL-1beta, die verschillende transcriptiefactoren kunnen activeren die bijdragen aan CMV-reactivering. Studies toonden aan dat CMV-infectie bij ernstig zieke patiënten consistent geassocieerd was met niet-detecteerbare IFN-γ T-celresponsen binnen de eerste 2 dagen na opname op de ICU en dat virale belasting omgekeerd evenredig was met IFN-γ T-celresponsen. Vergelijkbare resultaten werden gevonden bij septische patiënten die verlamming van het immuunsysteem, verminderde Th1-celfunctie, verhoogde IL-10-productie (ontstekingsremmend) en globale lymfopenie vertonen die natural killer-cellen (NK) aantasten, kwantitatief en kwalitatief gerelateerd aan hun interferonproductie.

Studies hebben significant hogere percentages orgaanfalen en mortaliteit gedocumenteerd bij ernstig zieke patiënten met CMV-reactivering. In een systematische review om het verband te onderzoeken tussen CMV-reactivering en klinische resultaten bij immunocompetente ernstig zieke patiënten, waaronder tweeëntwintig onderzoeken, werd CMV-reactivering geassocieerd met verhoogde IC-mortaliteit, algehele mortaliteit, duur van mechanische beademing, nosocomiale infecties en IC-duur van de opname. verblijf. CMV-reactivering is ook onderzocht in specifieke ernstig zieke cohorten, waarbij hun impact op de mortaliteit werd aangetoond. Het effect van CMV-reactivering op de mortaliteit bij patiënten met immunocompetent acute respiratory distress syndrome (ARDS) is ook onderzocht. Van de 399 ARDS-patiënten was 68% CMV-seropositief en reactivering vond plaats bij 27% van hen, wat in verband werd gebracht met een algehele verhoogde ICU-mortaliteit. In een andere studie onder het septische shockcohort (329 patiënten) werden herpesvirusreactivaties gedocumenteerd bij 68% van de patiënten zonder voorafgaande immunodeficiëntie, en werd geconcludeerd dat reactivaties onafhankelijk geassocieerd konden worden met mortaliteit.

Er zijn momenteel echter geen onderzoeken beschikbaar waarin CMV-reactivering wordt onderzocht bij patiënten met acute necrotiserende pancreatitis (ANP). De onderzoekers wilden de prevalentie van CMV-reactivering en de kinetiek van de virale belasting bij ernstig zieke patiënten met ANP bestuderen

Doelstellingen Het bestuderen van de prevalentie van cytomegalovirus (CMV) reactivering en de kinetiek van de virale belasting bij ernstig zieke volwassen patiënten met acute necrotiserende pancreatitis

Methodologie Studieopzet Deze prospectieve observationele studie zal worden uitgevoerd op de afdeling Critical Care Medicine in samenwerking met de afdeling Gastro-enterologie en Microbiologie, SGPGIMS, Lucknow na goedkeuring door de Institutional Ethics Committee (IEC).

Studieprotocol Gedurende de studieperiode komen alle volwassen IC-patiënten met de diagnose acute necrotiserende pancreatitis in aanmerking voor opname. Volgens in- en exclusiecriteria zullen deze patiënten worden gescreend op de aanwezigheid van anti-CMV IgG-antilichamen in hun bloed. Als de patiënt IgG-seropositief is en voldoet aan de opname-/uitsluitingscriteria, wordt hij opgenomen in het onderzoek en gevolgd voor CMV-reactivering tijdens zijn verblijf op de IC. Bij patiënten met CMV-reactivering zal de kinetiek van de virale belasting de komende 2 weken verder worden opgevolgd.

Monsterafname Bloedmonsters: 1,0 ml bloed zal wekelijks worden afgenomen in een EDTA-flesje uit een bestaande veneuze katheter om CMV-reactivering te vinden tijdens hun verblijf op de IC of de 10e week van ziekte (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet).

Percutane drain: Als de patiënt een abdominale drain had in de buurt van de alvleesklier, wordt wekelijks 2,0 ml verzameld in een steriele container om CMV-reactivering te vinden tijdens hun verblijf op de IC of de 10e week van ziekte (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet).

Pancreasnecrose: als de patiënt een necrosectomie heeft ondergaan, wordt pancreasnecrose verzameld in een steriele container (eenmalig)

Laboratoriumanalyse ELISA voor detectie van IgG-antilichamen: Het verzamelde serum wordt getest op IgG-antilichamen door ELISA volgens de aanbevelingen van de fabrikant. (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). De cut-off van wordt door de fabrikant van de kit ingesteld op 0,5 WHO IU/ml (kalibrator 2). Monsters met een concentratie hoger dan 0,5 WHO IU/ml worden als positief voor CMV IgG beschouwd. Alle monsters worden in tweevoud getest.

CMV kwantitatieve real-time PCR:

DNA-extractie: DNA-extractie wordt uitgevoerd op 200 μl van een monster met behulp van een QIAamp DNA-kit (Qiagen, Inc., Valencia, Californië). Vervolgens wordt 60 μl Tris (10 mM, pH 8,0) gebruikt om het DNA te elueren en voor elke PCR wordt 10 μl van het DNA gebruikt. Het geëxtraheerde DNA wordt voor verder werk bij -800 C bewaard.

Kwantitatieve real-time PCR voor virusdetectie: er wordt een reactie van 25 μl voorbereid voor de detectie van CMV door RTPCR met behulp van 10 μl geëxtraheerd DNA, 12,5 μl 2X PCR-buffer en 1,5 μl AgPath RT-PCR-reagentia (Thermo Fisher Scientific , Massachusetts, VS) en 1 μl primer- en sondesequenties die elders worden beschreven. Alle oligonucleotiden worden gesynthetiseerd en verkregen van Thermo Fisher Scientific, VS, en thermische cycli worden uitgevoerd bij 95 °C gedurende 3 minuten en vervolgens 40 cycli van 95 °C gedurende 15 seconden, 58 °C gedurende jaren '30 met behulp van Applied bio system 7500 Realtime PCR-systeem (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts, VS). Elke test bestaat uit 5 kwantitatieve controles en de resultaten zullen dienovereenkomstig worden geïnterpreteerd.

Definities Acute necrotiserende pancreatitis: Dit wordt gediagnosticeerd op basis van klinische tekens/symptomen/laboratoriumparameters en de aanwezigheid van niet-aankleurende delen van de pancreas op een contrastversterkte CT (CECT)-scan.

CMV-reactivering: De cut-off voor het diagnosticeren van CMV-reactivering wordt genomen als een waarde van >1000 kopieën/ml.

Gegevensverzamelingen Demografische en relevante klinische kenmerken van geïncludeerde patiënten zullen worden verzameld op een gestructureerd casusrapportformulier.

Steekproefomvang en statistische analyse Van de gescreende acute necrotiserende pancreatitis wordt verwacht dat 95% van de patiënten seropositief is voor IgG. Ervan uitgaande dat 50% seropositieve (IgG) patiënten Cytomegalovirus (CMV) reactivering zullen ontwikkelen tijdens het verblijf op de IC. Rekening houdend met een foutenmarge van 15% in de veronderstelde prevalentie (d.w.z. verwacht bereik van 35 tot 65%), bij een tweezijdig 95% betrouwbaarheidsinterval is de geschatte steekproefomvang 43. Deze studie is beperkt in de tijd en duurt 18 maanden, dus tijdens de studieperiode zullen alle in aanmerking komende patiënten worden gescreend en in aanmerking komen voor opname in deze studie. De onderzoekers verwachten ongeveer 50 patiënten.

Beschrijvende statistieken van de continue variabelen moeten worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie/mediaan (interkwartielbereik), terwijl categorische variabelen in frequentie (%) waar van toepassing. Student's t-test (zowel onafhankelijke als paired-samples t-test indien van toepassing) of de niet-parametrische methoden die moeten worden gebruikt om de gemiddelden/medianen tussen de twee groepen te vergelijken, terwijl de Chi-kwadraat-test of Fisher exact-test zal worden gebruikt om de verhoudingen te vergelijken. De incidenties van CMV-reactiveringen zullen worden berekend en deze associatie met demografische en klinische factoren zal worden beoordeeld met behulp van zowel univariate als multivariate Cox-proportionele risicomodellen. Een p-waarde < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Statistisch pakket voor sociale wetenschappen, versie 23 (SPSS-23, IBM, Chicago, VS) en MedCalc Software zullen worden gebruikt voor data-analyse.