CMV reaktiváció akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban

A vizsgálat háttere és indoklása Az akut hasnyálmirigy-gyulladás egyike a gyakran előforduló szisztémás betegségeknek, amelyek megjelenése széles skálával jelentkezik, kezdve az enyhe betegségtől, amely jobb kimenetelű, mint a súlyos betegséghez képest, amely általában az intenzív osztályra (ICU) történő felvételhez vezet. és magas mortalitáshoz kapcsolódik. A felülvizsgált atlantai osztályozás (2012) szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladást a nekrózis megléte vagy hiánya alapján két különálló altípusra osztják, a nekrotizáló pancreatitisre és az intersticiális ödémás pancreatitisre (IEP). Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén a gyulladás a hasnyálmirigy körüli folyadékgyülemekhez vezet, amelyeknek négy különböző altípusát azonosítják. Az akut nekrotikus gyűjtemények (ANC) és a falba zárt nekrózis (WON), amelyek nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél fordulnak elő, változó mennyiségű folyadékot és nekrotikus törmeléket tartalmaznak, amelyek sterilek vagy fertőzőek lehetnek. A steril nekrózis mortalitási aránya továbbra is viszonylag alacsony (5%-10%), de a nekrotikus hasnyálmirigy felülfertőződése és a hasnyálmirigy-körüli szövet/folyadék gyűjtemény jelentősen növeli a halálozási arányt (20%-30%).

A fertőzött hasnyálmirigy necrosum tenyésztése során általában a betegek 60-87%-ánál mutat monomikrobiális flórát és 13-40%-ban polimikrobiális flórát. A leggyakoribb izolált mikroorganizmusok a Gram-negatív baktériumok, elsősorban az Escherichia coli és a Klebsiella pneumonia, majd a Gram-pozitív baktériumok. Az intenzív osztályon alkalmazott antibiotikum-terápiák fokozott alkalmazásával a hasnyálmirigy-gombás fertőzések előfordulása is emelkedik. A túlnyomórészt Candida fajok által okozott gombás hasnyálmirigy-fertőzéseket akár a felében azonosították, hosszabb kórházi tartózkodással és alacsonyabb egyéves túlélési idővel, mint a csak bakteriális hasnyálmirigy-fertőzésben szenvedő betegeknél.

Hagyományosan a kritikus állapotú betegeket immunkompetensnek tekintették, de a szepszis jelenléte és immunmoduláló hatásai a szunnyadó vírusfertőzések újraaktiválásához vezethetnek. Az elmúlt években a citomegalovírus (CMV) reaktivációját kritikus állapotú betegekben 71%-os incidenciával ismerték fel. A szepszis immunmoduláló hatásai miatt a CMV újraaktiválásához vezethet a gyulladást elősegítő citokinek, például a TNF-alfa és az IL-1 béta felszabadulásának köszönhetően, amelyek képesek számos transzkripciós faktor aktiválására, amelyek hozzájárulnak a CMV reaktivációjához. A vizsgálatok azt mutatták, hogy a kritikus állapotú betegek CMV-fertőzése következetesen nem észlelhető IFN-γ T-sejt-válaszokkal járt az intenzív osztályra való felvétel első 2 napján, és hogy a vírusterhelés fordított arányban állt az IFN-γ T-sejt-válaszokkal. Hasonló eredményeket találtak szeptikus betegeknél, akiknél az immunrendszer bénulása, csökkent Th1 sejtműködése, fokozott IL-10 termelés (gyulladáscsökkentő) és globális limfopénia, amely a természetes ölősejteket (NK) befolyásolja, mennyiségileg és minőségileg az interferontermelésükkel összefüggésben.

A vizsgálatok szignifikánsan magasabb szervi elégtelenségi arányt és mortalitást dokumentáltak olyan kritikus állapotú betegeknél, akiknél CMV reaktiválódott. Egy szisztematikus áttekintésben, amely a CMV reaktivációja és a klinikai kimenetelek közötti összefüggést vizsgálta immunkompetens, kritikus állapotú betegeknél, ideértve a huszonkét vizsgálatot, a CMV reaktiváció az intenzív osztályon megnövekedett mortalitással, a teljes mortalitással, a gépi lélegeztetés időtartamával, a nozokomiális fertőzésekkel és az intenzív osztály hosszával volt összefüggésben. marad. A CMV reaktivációját specifikus kritikus állapotú kohorszokban is tanulmányozták, kimutatva a mortalitásra gyakorolt ​​hatását. A CMV reaktivációjának az immunkompetens akut respirációs distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegek mortalitására gyakorolt ​​hatását is tanulmányozták. A 399 ARDS-beteg 68%-a CMV szeropozitív volt, és 27%-uknál fordult elő reaktiváció, ami az intenzív osztályok általános megnövekedett mortalitásával függött össze. Egy másik, a szeptikus sokk kohorszban végzett vizsgálatban (329 beteg) a herpeszvírus reaktivációját dokumentálták a korábban immunhiányos betegek 68%-ánál, és arra a következtetésre jutottak, hogy a reaktiváció független összefüggésbe hozható a mortalitással.

Jelenleg azonban nem állnak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek a CMV reaktivációját vizsgálnák akut necrotizáló pancreatitisben (ANP) szenvedő betegeknél. A kutatók a CMV reaktiváció prevalenciáját és vírusterhelésének kinetikáját vizsgálták kritikus állapotú ANP-s betegekben.

Célkitűzések A citomegalovírus (CMV) reaktiváció prevalenciájának és vírusterhelési kinetikájának tanulmányozása akut necrotizáló pancreatitisben szenvedő, kritikus állapotú felnőtt betegekben.

Módszertan A vizsgálat felépítése Ezt a prospektív megfigyeléses vizsgálatot a Kritikus Care Medicine Department of Critical Care Medicine Osztályán fogják lefolytatni az SGPGIMS Gasztroenterológiai és Mikrobiológiai Osztályával együttműködésben, Lucknowban, miután az Institutional Ethics Committee (IEC) jóváhagyta.

Vizsgálati protokoll A vizsgálati időszak alatt minden akut necrotizáló hasnyálmirigy-gyulladással diagnosztizált felnőtt intenzív osztályos beteg bevonását fontolóra veszik. A felvételi és kizárási kritériumok szerint ezeket a betegeket szűrni fogják, hogy vérükben vannak-e anti-CMV IgG antitestek. Ha a beteg IgG szeropozitív, és megfelel a bevonási/kizárási kritériumoknak, akkor be kell vonni a vizsgálatba, és az intenzív osztályon való tartózkodása alatt a CMV reaktivációját követni fogják. Azoknál a betegeknél, akiknél CMV reaktiválódik, a vírusterhelés kinetikáját a következő 2 hétben tovább követik.

Mintavétel Vérminták: Hetente 1,0 ml vért veszünk egy EDTA fiolába egy meglévő vénás katéterből, hogy megállapítsák a CMV reaktivációt intenzív osztályon való tartózkodásuk alatt vagy a betegség 10. hetében (amelyik előbb bekövetkezik).

Percutan drain: Ha a betegnek a hasnyálmirigy közelében volt hasi drénje, hetente 2,0 ml-t kell begyűjteni egy steril tartályba, hogy az intenzív osztályon való tartózkodása alatt vagy a betegség 10. hetében (amelyik előbb bekövetkezik) kiderüljön a CMV reaktivációja.

Hasnyálmirigy necrosum: Ha a beteg necrosectomián esett át, akkor a hasnyálmirigy necrosumot steril edénybe gyűjtik (egyszeri alkalommal)

Laboratóriumi elemzés ELISA az IgG antitest kimutatására: Az összegyűjtött szérumot ELISA-val teszteljük IgG antitestekre a gyártó ajánlásainak megfelelően. (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL). A küszöbértéket 0,5 WHO IU/ml-re (2. kalibrátor) állítja be a készlet gyártója. A 0,5 WHO IU/ml-nél magasabb koncentrációjú minták CMV IgG-re pozitívnak minősülnek. Minden mintát két példányban tesztelnek.

CMV kvantitatív valós idejű PCR:

DNS-kivonás: A DNS-kivonást 200 μl mintán végezzük QIAamp DNS-készlettel (Qiagen, Inc., Valencia, Kalifornia). Ezután 60 μl Tris-t (10 mM, pH 8,0) használnak a DNS eluálására, és 10 μl DNS-t használnak fel minden PCR-hez. Az extrahált DNS-t -800 C-on tároljuk a további munkához.

Kvantitatív valós idejű PCR a vírus kimutatásához: A CMV RTPCR-rel történő kimutatásához 25 μl-es reakció készül 10 μl extrahált DNS, 12,5 μl 2X PCR puffer és 1,5 μl AgPath RT-PCR reagens (Thermo Fisher Scientific) felhasználásával. , Massachusetts, USA) és 1 μL primer és próba szekvenciák, amelyeket máshol leírtak. Az összes oligonukleotidot szintetizálják és a Thermo Fisher Scientific-től (USA) szerezzük be, és a termikus ciklust 95 °C-on 3 percig végezzük, majd 40 ciklusban 95 °C-on 15 másodpercig, 58 °C-on 30 másodpercig az Applied bio system 7500 használatával. Valós idejű PCR rendszer (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts, USA). Minden teszt 5 mennyiségi kontrollból áll, és az eredményeket ennek megfelelően értelmezzük.

Definíciók Akut necrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás: Ezt a klinikai tünetek/laboratóriumi paraméterek, valamint a kontrasztanyagos CT (CECT) vizsgálat során a hasnyálmirigy nem fokozódó területeinek jelenléte alapján diagnosztizálják.

CMV reaktiváció: A CMV reaktiváció diagnosztizálásának határértéke >1000 kópia/ml.

Adatgyűjtés A bevont betegek demográfiai és releváns klinikai jellemzőit egy strukturált esetjelentési űrlapon gyűjtjük össze.

Mintanagyság és statisztikai elemzés A szűrt akut necrotizáló pancreatitisek közül a betegek 95%-a várhatóan szeropozitív IgG-re. Feltételezve, hogy az 50%-ban szeropozitív (IgG) betegeknél a citomegalovírus (CMV) reaktivációja alakul ki az intenzív osztályon való tartózkodás alatt. 15%-os hibahatárt véve a feltételezett előfordulásban (pl. 35-65%-os várható tartományban, kétoldali 95%-os megbízhatósági intervallumnál a becsült mintanagyság 43. Ez a vizsgálat időtartama 18 hónap, ezért a vizsgálati időszak alatt minden alkalmas beteget átvizsgálnak, és figyelembe veszik a vizsgálatba való bevonását. A kutatók mintegy 50 betegre számítanak.

A folytonos változók leíró statisztikáit átlag± szórás/medián (kvartilisek közötti tartomány), a kategorikus változók gyakoriságában (%) pedig értelemszerűen kell bemutatni. Student-féle t-próba (független és páros mintás t-próba is) vagy annak nem-paraméteres módszerei a két csoport átlagának/mediánjának összehasonlítására, míg a Khi-négyzet-próbát vagy a Fisher-féle egzakt tesztet használják. összehasonlítani az arányokat. A CMV reaktivációinak előfordulási gyakoriságát kiszámítják, és ezt a demográfiai és klinikai tényezőkkel való összefüggést egyváltozós, valamint többváltozós Cox-arányos kockázati modellek segítségével értékelik. A 0,05-nél kisebb p-érték statisztikailag szignifikánsnak minősül. Az adatok elemzéséhez társadalomtudományi statisztikai csomagot, a 23-as verziót (SPSS-23, IBM, Chicago, USA) és a MedCalc szoftvert használjuk.