Réactivation du CMV dans la pancréatite nécrosante aiguë

Contexte et justification de l'étude La pancréatite aiguë est l'une des maladies systémiques fréquemment rencontrées présentant un large éventail de présentations allant d'une maladie bénigne qui a un meilleur résultat par rapport à une maladie grave qui conduit généralement à l'admission à l'unité de soins intensifs (USI), et est associée à une mortalité élevée. Selon la classification révisée d'Atlanta (2012), la pancréatite aiguë est désormais divisée en deux sous-types distincts, la pancréatite nécrosante et la pancréatite oedémateuse interstitielle (PEI), en fonction de la présence ou de l'absence de nécrose. Dans la pancréatite aiguë sévère, l'inflammation conduit à des collections de liquide péri-pancréatique dont quatre sous-types distincts sont identifiés. Les collections nécrotiques aiguës (ANC) et la nécrose murée (WON) qui surviennent chez les patients atteints de pancréatite nécrosante, contiennent des quantités variables de liquide et de débris nécrotiques qui peuvent être stériles ou infectieux. Les taux de mortalité par nécrose stérile restent relativement faibles (5 % à 10 %), mais la surinfection du pancréas nécrotique et des collections de tissus/liquides péripancréatiques augmente considérablement le taux de mortalité (20 % à 30 %).

Le nécrosum pancréatique infecté, lorsqu'il est cultivé, présente généralement une flore monomicrobienne chez 60 à 87 % des patients et une flore polymicrobienne chez 13 à 40 % des patients. Les organismes les plus couramment isolés sont les bactéries gram-négatives, principalement Escherichia coli et la pneumonie à Klebsiella suivies des bactéries gram-positives. Avec l'utilisation accrue des thérapies antibiotiques en USI, l'incidence des infections fongiques pancréatiques est également en augmentation. Des infections pancréatiques fongiques, principalement causées par des espèces de Candida, ont été identifiées chez jusqu'à la moitié des patients avec un séjour à l'hôpital plus long et une survie à un an inférieure à celle des patients atteints d'infections pancréatiques bactériennes uniquement.

Traditionnellement, les patients gravement malades sont considérés comme immunocompétents, mais la présence d'une septicémie et ses effets immunomodulateurs peuvent entraîner la réactivation d'infections virales dormantes. Ces dernières années, la réactivation du cytomégalovirus (CMV) chez les patients gravement malades a été reconnue avec une incidence aussi élevée que 71 %. La septicémie en raison de ses effets immunomodulateurs peut entraîner la réactivation du CMV en raison de la libération de cytokines pro-inflammatoires telles que le TNF-alpha et l'IL-1beta qui a la capacité d'activer plusieurs facteurs de transcription contribuant à la réactivation du CMV. Des études ont montré que l'infection à CMV chez les patients gravement malades était systématiquement associée à des réponses indétectables des lymphocytes T IFN-γ au cours des 2 premiers jours suivant l'admission à l'USI et que la charge virale était inversement liée aux réponses des lymphocytes T IFN-γ. Des résultats similaires ont été trouvés chez des patients septiques qui présentent une paralysie du système immunitaire, une fonction réduite des cellules Th1, une production accrue d'IL-10 (anti-inflammatoire) et une lymphopénie globale affectant les cellules tueuses naturelles (NK) quantitativement et qualitativement liées à leur production d'interféron.

Des études ont documenté des taux de défaillance d'organes et de mortalité significativement plus élevés chez les patients gravement malades présentant une réactivation du CMV. Dans une revue systématique visant à étudier l'association entre la réactivation du CMV et les résultats cliniques chez les patients gravement malades immunocompétents, y compris Itwenty-two studies, la réactivation du CMV a été associée à une augmentation de la mortalité en USI, de la mortalité globale, de la durée de la ventilation mécanique, des infections nosocomiales et de la durée du séjour en USI. rester. La réactivation du CMV a également été étudiée dans des cohortes spécifiques de personnes gravement malades, montrant leur impact sur la mortalité. L'effet de la réactivation du CMV sur la mortalité chez les patients immunocompétents atteints du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) a également été étudié. Sur 399 patients atteints de SDRA, 68 % étaient séropositifs pour le CMV et une réactivation s'est produite chez 27 % d'entre eux, ce qui a été associé à une augmentation globale de la mortalité en USI. Dans une autre étude parmi la cohorte de choc septique (329 patients), des réactivations de l'herpèsvirus ont été documentées chez 68 % des patients sans immunodéficience préalable, et ont conclu que les réactivations pouvaient être indépendamment associées à la mortalité.

Cependant, aucune étude n'est actuellement disponible sur la réactivation du CMV chez les patients atteints de pancréatite nécrosante aiguë (ANP). Les chercheurs visaient à étudier la prévalence de la réactivation du CMV et sa cinétique de charge virale chez les patients gravement malades atteints de PNA

Objectifs Étudier la prévalence de la réactivation du cytomégalovirus (CMV) et sa cinétique de charge virale chez des patients adultes gravement malades atteints de pancréatite nécrosante aiguë

Méthodologie Conception de l'étude Cette étude observationnelle prospective sera menée au Département de médecine de soins intensifs en collaboration avec le Département de gastroentérologie et de microbiologie, SGPGIMS, Lucknow après approbation du Comité d'éthique institutionnel (CEI).

Protocole de l'étude Au cours de la période d'étude, tous les patients adultes en USI avec un diagnostic de pancréatite nécrosante aiguë seront considérés pour inclusion. Selon les critères d'inclusion et d'exclusion, ces patients seront dépistés pour la présence d'anticorps anti-CMV IgG dans leur sang. Si le patient est séropositif pour les IgG et répond aux critères d'inclusion/exclusion, il sera inclus dans l'étude et suivi pour la réactivation du CMV pendant son séjour aux soins intensifs. Chez les patients ayant une réactivation du CMV, la cinétique de la charge virale sera suivie pendant les 2 prochaines semaines.

Prélèvement d'échantillons Échantillons de sang : 1,0 ml de sang seront prélevés dans un flacon EDTA à partir d'un cathéter veineux existant, sur une base hebdomadaire pour détecter la réactivation du CMV pendant leur séjour aux soins intensifs ou la 10e semaine de maladie (selon la première éventualité).

Drain percutané : Si le patient a eu un drain abdominal à proximité du pancréas, 2,0 ml seront collectés dans un récipient stérile sur une base hebdomadaire pour rechercher une réactivation du CMV pendant son séjour en USI ou la 10e semaine de maladie (selon la première éventualité).

Nécrosum pancréatique : si le patient a subi une nécrosectomie, le nécrosum pancréatique sera prélevé dans un récipient stérile (une seule fois)

Analyse en laboratoire ELISA pour la détection des anticorps IgG : Le sérum prélevé sera testé pour les anticorps IgG par ELISA selon les recommandations du fabricant. (Laboratoires Abbott, Abbott Park, IL). Le seuil de sera fixé à 0,5 UI OMS/ml (Calibrateur 2) par le fabricant du kit. Les échantillons dont la concentration est supérieure à 0,5 UI OMS/ml seront considérés comme positifs pour les IgG CMV. Tous les échantillons seront testés en double.

PCR quantitative en temps réel CMV :

Extraction d'ADN : L'extraction d'ADN sera effectuée sur 200 μl d'un échantillon à l'aide d'un kit d'ADN QIAamp (Qiagen, Inc., Valencia, Californie). Ensuite, 60 µl de Tris (10 mM, pH 8,0) seront utilisés pour éluer l'ADN, et 10 µl d'ADN seront utilisés pour chaque PCR. L'ADN extrait sera stocké à -800 C pour des travaux ultérieurs.

PCR quantitative en temps réel pour la détection de virus : Une réaction de 25 μL sera préparée pour la détection du CMV par RTPCR en utilisant 10 μL d'ADN extrait, 12,5 μL de tampon PCR 2X et 1,5 μL de réactifs AgPath RT-PCR (Thermo Fisher Scientific , Massachusetts USA) et 1 μL Séquences d'amorces et de sondes décrites ailleurs. Tous les oligonucléotides seront synthétisés et achetés auprès de Thermo Fisher Scientific, États-Unis, et le cycle thermique sera effectué à 95 ° C pendant 3 min, puis 40 cycles de 95 ° C pendant 15 s, 58 ° C pendant les années 30 en utilisant Applied bio system 7500 Système de PCR en temps réel (Thermo Fisher Scientific, Massachusetts USA). Chaque test consistera en 5 contrôles quantitatifs et les résultats seront interprétés en conséquence.

Définitions Pancréatite nécrosante aiguë : Celle-ci sera diagnostiquée sur la base des signes-symptômes cliniques/paramètres de laboratoire et de la présence de zones non rehaussées du pancréas sur une tomodensitométrie à contraste amélioré (CECT).

Réactivation du CMV : le seuil de diagnostic de la réactivation du CMV sera considéré comme une valeur > 1 000 copies/ml.

Collectes de données Les caractéristiques démographiques et cliniques pertinentes des patients inclus seront recueillies sur un formulaire de rapport de cas structuré.

Taille de l'échantillon et analyse statistique Parmi les pancréatites nécrosantes aiguës dépistées, 95 % des patients devraient être séropositifs pour les IgG. En supposant que 50 % des patients séropositifs (IgG) développeront une réactivation du cytomégalovirus (CMV) pendant le séjour aux soins intensifs. En prenant une marge d'erreur de 15 % dans la prévalence supposée (c'est-à-dire plage attendue de 35 à 65 %), à un intervalle de confiance bilatéral de 95 %, la taille d'échantillon estimée est de 43. Cette étude est limitée dans le temps à 18 mois. Ainsi, pendant la période d'étude, tous les patients éligibles seront examinés et considérés pour inclusion dans cette étude. Les enquêteurs attendent une cinquantaine de patients.

Les statistiques descriptives des variables continues doivent être présentées sous forme de moyenne ± écart type/médiane (intervalle interquartile) tandis que les variables catégorielles en fréquence (%) le cas échéant. Test t de Student (test t pour échantillons indépendants et appariés, selon le cas) ou ses méthodes non paramétriques à utiliser pour comparer les moyennes/médianes entre les deux groupes, tandis que le test du chi carré ou le test exact de Fisher seront utilisés pour comparer les proportions. Les incidences des réactivations du CMV seront calculées et cette association avec des facteurs démographiques et cliniques sera évaluée à l'aide de modèles de risque proportionnel de Cox univariés et multivariés. Une valeur p < 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Le progiciel statistique pour les sciences sociales, version 23 (SPSS-23, IBM, Chicago, États-Unis) et le logiciel MedCalc seront utilisés pour l'analyse des données.