慢性KOAに対する3ポイントGNRFAと6ポイントGNRFA

背景 変形性膝関節症 (KOA) は慢性的な膝の痛みと障害の主な原因であり、生涯有病率は 45% です1。 症候性 KOA の治療には理学療法、経口抗炎症薬、関節内ステロイド注射などがありますが、最終的な治療法は全膝関節形成術です。 しかし、新型コロナウイルス感染症のパンデミックの最初の 3 か月間で実施された手術は約 60 万件減少し、待機的外科的管理を待つ患者の圧倒的な残余が生じています2。 手術の未処理による大幅な遅れは、オピオイドの使用量の増加を必要とする痛みの悪化、患者の機能障害、精神的健康につながっています3。 したがって、X 線透視下膝神経高周波アブレーション (GNRFA) の使用は、関節形成術を待っている患者、または併存疾患や個人的な希望により関節形成術の適応がない患者にとって、貴重な治療選択肢となっています 3。

GNRFA は、熱エネルギーを使用して膝関節前部の関節包を支配し、痛みの信号の伝達を妨害する膝関節神経の神経組織に経皮的に損傷を形成します。 古典的に、この処置の対象となる膝状神経の 3 つの枝には、上外側膝状神経 (SLGN)、上内側膝状神経 (SMGN)、および下内側膝状神経 (IMGN) が含まれます。 これらの神経は、大腿骨と脛骨の骨幹と骨幹端の間の関節に向かう途中で一貫して走行しているため、RFA 手順のターゲットに信頼できる目印を提供します7。 その後、KOA の管理における GNRFA の安全性と、関節内ステロイド注射、粘液補給、経口鎮痛薬などの他の選択肢と比較したその優れた有効性が、いくつかの大規模な臨床研究や系統的レビューで再現され、広く採用されるようになりました 1,4-7。 ただし、10 本の神経が膝関節包を神経支配しているため、膝関節の神経支配ははるかに広範囲です。 残念ながら、それらすべてを経皮的に標的にできるわけではありません8。 しかし、最近の解剖学的検証研究により、骨のランドマークを備えた蛍光透視下での適切なターゲットとなる 3 つの追加の神経が明らかになりました。 これらには、膝蓋骨から 2 cm 上の大腿骨骨幹部の外側および内側 3 分の 1 を一貫して走行する中間広筋神経 (VIN) からの 2 つの枝と、膝蓋骨の表面を一貫して走行する反回腓骨神経 (RFN) が含まれます。腓骨頭の最も広い直径。 その結果、従来の 3 つのターゲットに加えて、反回腓骨神経 (RFN) と VIN の 2 つの枝を含む 6 つのターゲットを使用するテクニックが説明されています 9,10。

現在までに、4 つおよび 6 つの標的膝神経融解処置が KOA の鎮痛に効果的であることが示されており、処置後 6 か月以上にわたって検証済みの痛みと機能スコアの大幅な改善が示されています 11-14。 ただし、これらの結果を実証する研究は、主にサンプルサイズが小さい一連の症例で構成されています 11,13。 これまでのところ、元の 3 標的法に対して遡及的に調査されたのは 4 標的法 (膝蓋骨の上に 1 つの病変を追加する) だけであり、4 つの標的群ではアヘン剤の消費量が減り、両群で痛みが改善することが示されています 12。 したがって、3 標的テクニックに追加の神経をターゲットにすることで、この比較的新しい手順で痛みと機能的転帰を改善できる可能性があります。この比較的新しい手順は、膝 OA による痛みを管理するためにここ 10 年で特に価値があり、特に新型コロナウイルス感染症のパンデミック中は順番待ちリストが必要となっています。関節置換術を受ける患者の数は大幅に増加しています。

目的 このランダム化比較試験の全体的な目的は、KOA 患者の疼痛と機能の管理における 6 標的 GNRFA 技術 (T2) の有効性を、標準的な 3 標的 GNRFA 技術 (T1) と比較して評価することです。

具体的な目的:

12 週間のベースラインからの Western Ontario 大学および McMaster Universities Arthritis (WOMAC) スコアの変化を T1 と T2 間で比較する T1 と T2 の間で患者報告疼痛スケール (NRS) の変化を比較する 患者の経口オピオイド摂取量の変化を比較するT1 と T2 の間のモルヒネ同等物 T1 と T2 の間で痛みと機能が改善した患者の割合を比較する T1 と T2 で治療したときに転帰が改善した患者の集団特性（左右性、BMI、年齢、併存疾患など）を評価するKOAの程度、薬剤、喫煙状況、副作用。

T1 と T2 の安全性と副作用プロファイルを評価するため

GNRFA の適合性について整形外科医から紹介されたクリニックの予約リストから特定された患者には、EEPC でアプローチが行われます。 適格と判断されたら、疼痛専門医による治療選択肢とGNRFAの潜在的な利点とリスクについての議論の後、研究助手（RA）が患者に研究への参加を求めてアプローチし、インフォームドコンセントを取得します。 同意を申し出た患者は、WOMAC、NRS、鎮痛剤摂取量のベースラインスコアが評価されます。 その後、超音波ガイド下で SLGN、SMGN、IMGN にリドカイン (2% 0.5 mL) を注射する診断ブロックを受けます。 患者が 20 分で NRS 疼痛スコアが 50% 改善したと報告した場合、その患者は、GNRFA 治療スケジュール、3 ターゲット (T1) または 6 ターゲット (T2) のいずれかにランダムに割り当てられる被験者として組み込まれます。

サンプル サイズ、採用率 以下のサンプル サイズの推定値は、両側アルファ = 5%、検出力 = 80% に基づいて計算されました。 サリらによる研究に基づく。 ａ１１６では、ベースラインからのＷＯＭＡＣスコアの平均変化は５〜１０の間で変動し、両群のＳＤは９〜１２の間で変動した。 計算は WinPepi ソフトウェア (バージョン 11.65) を使用して決定されました。 非包含（不適格性）を考慮して調整されたサンプルサイズの推定値も示されています。

このサンプル サイズの推定に基づいて、30% が含まれないことを調整して、サンプル サイズを 80 (各アームで 40) と決定しました。

採用率は、週あたり約 3 ～ 5 人の患者の割合で 8 ～ 12 か月かかると予想されます。これは、現在進行中の T1 と T2 を比較した後ろ向き研究によって決定された実現可能な割合です。

ランダム化/割り当ておよび盲検化 診断ブロックに反応した患者には、その後、固有の番号識別子が与えられ、コンピューター生成のブロックランダム化を使用して 1:1 の割り当て比率で各アームに割り当てられます。 これらの患者は麻酔カルテで特定されます。 介入処置を行う疼痛医師には、被験者に割り当てられた治療を行う前に、暗号化された USB キーで各被験者の割り当てられた治療部門が提供されます。 患者、データ収集者、分析者は盲目になります。 この研究の性質を考慮すると、疼痛専門医は盲目にされることはありません。

研究介入 固有の番号識別子を確認した後、手術当日、キングキャンパスのセントジョセフ病院の指定された手術室で高周波検査が行われます。 静脈（IV）アクセスが確立され、非侵襲的な血圧、心電図、パルスオキシメトリーなどの標準モニタリングが適用されます。 鎮静剤と抗不安薬は、処置を行う疼痛医師によって臨床的に適切に使用される場合があります。 高周波治療は、広範な訓練を受け、施術の経験を積んだ研究グループの疼痛専門医 3 名のうちの 1 名によって行われます。 患者は仰臥位に置かれ、ボルスターを使用して人差し指膝を 30 度曲げます。これにより、膝の側面がはっきりと見えやすくなります。 膝上の領域は、70% イソプロピル アルコール中の 2% クロルヘキシジンの使い捨て綿棒で滅菌され、滅菌方法でドレープされます。 膝の準備とドレープを行った後、X 線透視スカウト画像を使用して、真の前後 (AP) ビューで脛骨プラトーを位置合わせします。

T1: 皮膚膨疹は、骨幹が大腿骨の骨幹端と結合する膝の内側上および外側上、および骨幹と脛骨骨幹端が結合する膝の下内側に配置されます。 皮膚および隣接する皮下組織を麻酔するために、1% リドカイン 3 mL が投与されます。 次に、22 G 脊髄針を使用して皮膚膨疹に入り骨膜から離れ、高周波針を挿入する前に深部組織を麻酔するために 3 つの部位のそれぞれに 1% リドカイン 3 mL を追加で注入します。 次に、18 G 1 cm 非絶縁曲線高周波針を、膝大腿骨上内側、外側上、および膝脛骨下内側の骨膜に接触するまで、3 つの部位のそれぞれの皮膚膨疹を通して進めます。 大腿顆を重ね合わせることで、真の側面透視画像が得られます。 各針は、膝内側上および外側上部位では大腿骨の後 3 分の 1 に達し、膝下内側部位では脛骨の後 3 分の 1 に達するまで進められます。 次に、80度で90秒間の継続的な高周波が適用されます。 次に、3 本の針がそれぞれ大腿骨と脛骨の中央 3 分の 1 に到達するまで前方に移動されます。 別の連続高周波損傷が同じパラメータで適用されます。 最後に、3 本の針がそれぞれ大腿骨と脛骨の前 3 分の 1 に到達するまで前方に移動されます。 同じパラメータを使用して追加の病変が作成されます。 次に、針を抜く前に、術後の痛みを制御するために、各針を通して 3 mL のブピバカイン 0.5% が投与されます。

T2: T1 介入を受けることに加えて、T2 アームは中間広筋神経の外側枝および内側枝への損傷も受けます。 前述したように、True AP ビューが取得されます。 皮膚膨疹は、大腿骨の内側 3 分の 1 (中間広筋の内側枝) および外側 3 分の 1 (中間広筋の外側枝) で膝蓋骨の上極の 2 cm 上に配置されます。 皮膚および周囲の皮下組織を麻酔するために、1% リドカイン 1 mL を各部位に注射します。 次いで、１８ｇ、１ｃｍの非絶縁曲線高周波針を、骨膜に到達するまで各皮膚膨疹を通して前進させる。 次に、80度で90秒間連続高周波が適用されます。 高周波針は最初の病変から 5 mm 離れた位置に再配置され、同じパラメータを使用して別の連続高周波が適用され、神経が尾側から走っている大腿骨の内側および外側 3 分の 1 の領域全体に確実に損傷を与えます。 針を除去する前に、1 mL の 0.5% ブピバカインを各針を通して投与します。

最後に、反回腓骨神経がターゲットとなります。 真の AP ビューは前述のように取得されます。 皮膚膨疹は、腓骨頭の下 3 分の 1 の頭尾レベルで脛骨外側顆の外側 0.5 ～ 1 cm に配置されます。 1% リドカイン 1 mL を投与して、皮膚および隣接する皮下組織を麻酔します。 次に、高周波針が皮膚膨疹を通して進められます。 このわずかに側方の入口点から、脛骨外側顆の骨膜に接触するまで針を進めます。 次に、針の先端を腓骨頭の下 3 分の 1 の頭尾方向のレベル (腓骨頭の最も広い面) に配置し、最終的に前進するまで骨膜との接触を避けます。 次に、前述のように真の側面透視像が得られ、針の先端が腓骨頭の 1 ～ 2 mm 前方に再配置されます。 高周波病変から皮膚までの距離は、追加の局所麻酔薬を使用して骨膜から皮膚を持ち上げることによって延長される場合があります（運動テストの後）。 運動試験は、腓骨神経から十分な距離を確保するために 2HZ および 2mV で実行されます。 その後、1%リドカイン1mLを投与して反回腓骨神経を麻酔します。 連続高周波は 80 度で 60 秒間適用されます。 その後、針がわずかに抜かれ、術後の痛みをコントロールするために 0.5% ブピバカイン 1 mL が投与されます。