GNRFA 3 points vs 6 points pour KOA chronique

Contexte L'arthrose du genou (KOA) est l'une des principales causes de douleur et d'invalidité chroniques du genou, avec une prévalence à vie de 45 %1. Alors que le traitement du KOA symptomatique comprend une thérapie physique, des médicaments anti-inflammatoires oraux et des injections intra-articulaires de stéroïdes, le traitement définitif est l'arthroplastie totale du genou. Cependant, environ 600 000 interventions chirurgicales de moins ont été effectuées au cours des trois premiers mois de la pandémie de COVID, ce qui a créé un arriéré écrasant de patients en attente d'une prise en charge chirurgicale élective2. Les retards importants causés par l'arriéré de la chirurgie entraînent une aggravation de la douleur nécessitant une utilisation accrue d'opioïdes, une altération fonctionnelle et le bien-être psychologique des patients3. Par conséquent, l'utilisation de l'ablation par radiofréquence des nerfs géniculaires guidée par fluoroscopie (GNRFA) est devenue une option de traitement précieuse pour les patients en attente d'une arthroplastie ou qui ne sont pas éligibles à une arthroplastie en raison de comorbidités ou de préférences personnelles3.

Le GNRFA utilise l'énergie thermique pour créer par voie percutanée des lésions dans les tissus nerveux des nerfs géniculaires qui innervent la capsule antérieure du genou et perturbent la conduction des signaux de douleur. Classiquement, les trois branches du nerf géniculaire qui sont ciblées dans cette procédure comprennent le nerf géniculaire supéro-latéral (SLGN), le nerf géniculaire supéro-médial (SMGN) et le nerf géniculaire inféro-médial (IMGN). Comme ces nerfs circulent constamment sur leur chemin vers l'articulation entre la diaphyse et la métaphyse du fémur et du tibia, ils fournissent des points de repère fiables vers les cibles d'une procédure RFA7. Par la suite, l'innocuité du GNRFA dans la prise en charge du KOA et sa plus grande efficacité par rapport à d'autres options, notamment les injections intra-articulaires de stéroïdes, la viscosupplémentation et les analgésiques oraux, ont été reproduites dans plusieurs grandes études cliniques et revues systématiques, ce qui a conduit à sa large adoption1,4-7. L'innervation de l'articulation du genou est cependant beaucoup plus étendue, car 10 nerfs innervent la capsule du genou. Malheureusement, tous ne peuvent pas être ciblés par voie percutanée8. Des études de validation anatomique récentes ont cependant révélé trois nerfs supplémentaires qui sont des cibles appropriées sous fluoroscopie avec des repères osseux. Ceux-ci comprennent les deux branches du nerf du vaste intermédiaire (VIN), qui s'étendent de manière cohérente dans le tiers latéral et médial de la diaphyse fémorale à 2 cm au-dessus de la rotule, et le nerf fibulaire récurrent (RFN), qui s'étend de manière cohérente à la surface de la tête fibulaire à son diamètre le plus large. Par conséquent, une technique à six cibles a été décrite qui inclut le nerf fibulaire récurrent (RFN) et les deux branches du VIN en plus des trois cibles conventionnelles9,10.

À ce jour, les procédures de neurolyse du genou à quatre et six cibles se sont révélées efficaces pour soulager la douleur dans le KOA, montrant une amélioration significative de la douleur validée et des scores fonctionnels pendant plus de 6 mois après la procédure11-14. Cependant, les études démontrant ces résultats consistaient principalement en des séries de cas avec des échantillons de petite taille11,13. Jusqu'à présent, seule une technique à quatre cibles (ajout d'une seule lésion au-dessus de la rotule) a été étudiée rétrospectivement par rapport à la technique à trois cibles originale, montrant une amélioration de la douleur dans les deux groupes avec une consommation moindre de médicaments opiacés dans le groupe à quatre cibles12. Par conséquent, cibler des nerfs supplémentaires à la technique à trois cibles peut améliorer la douleur et les résultats fonctionnels pour cette procédure relativement nouvelle qui est devenue particulièrement utile au cours de la dernière décennie pour gérer la douleur due à l'arthrose du genou et en particulier pendant la pandémie de covid 19, où la liste d'attente des patients pour un remplacement articulaire a augmenté de manière significative.

Objectif L'objectif général de cet essai contrôlé randomisé est d'évaluer l'efficacité d'une technique GNRFA à six cibles (T2) dans la gestion de la douleur et de la fonction des patients KOA par rapport à la technique GNRFA standard à trois cibles (T1).

Objectifs spécifiques :

Comparer l'évolution des scores d'arthrite des universités Western Ontario et McMaster (WOMAC) par rapport au départ à 12 semaines entre T1 et T2 Comparer l'évolution de l'échelle de douleur rapportée par le patient (NRS) entre T1 et T2 équivalents morphine entre T1 et T2 Comparer le pourcentage de patients qui ont amélioré la douleur et la fonction entre T1 et T2 degré de KOA, médicaments, statut tabagique et tout effet indésirable.

Évaluer le profil d'innocuité et d'effets secondaires de T1 et T2

Les patients identifiés à partir de la liste de réservation de la clinique référés pour l'adéquation du GNRFA des chirurgiens orthopédistes seront approchés à l'EEPC. Une fois jugé éligible, après discussion des options thérapeutiques et des avantages potentiels et du risque de GNRFA par un médecin de la douleur, un assistant de recherche (AR) approchera les patients pour l'inclusion dans l'étude et obtiendra un consentement éclairé. Les patients qui ont offert leur consentement seront évalués pour les scores de base de WOMAC, NRS et prise d'analgésiques. Ils subiront ensuite un bloc diagnostique au cours duquel ils recevront une injection de Lidocaïne (0,5 mL à 2%) au SLGN, SMGN ​​et IMGN sous guidage échographique. Si les patients signalent une amélioration du score de douleur NRS de 50 % à 20 minutes, ils seront inclus en tant que sujet à assigner au hasard à l'un des schémas de traitement GNRFA, à trois (T1) ou à six cibles (T2).

Taille de l'échantillon, taux de recrutement Les estimations suivantes de la taille de l'échantillon ont été calculées sur la base d'un alpha bilatéral = 5 % et d'une puissance = 80 %. D'après l'étude de Sari et. al16, la variation moyenne des scores WOMAC par rapport au départ variait entre 5 et 10 et les SD pour les deux groupes variaient entre 9 et 12. Les calculs ont été effectués à l'aide du logiciel WinPepi (version 11.65). Les estimations de la taille de l'échantillon ajustées pour la non-inclusion (inéligibilité) ont également été présentées.

Sur la base de cette estimation de la taille de l'échantillon, nous avons déterminé que la taille de l'échantillon était de 80 (40 dans chaque bras), en ajustant pour 30 % de non-inclusion.

Le taux de recrutement devrait prendre 8 à 12 mois à un rythme d'environ 3 à 5 patients par semaine, ce qui est un taux réalisable déterminé par notre étude rétrospective en cours comparant T1 et T2.

Randomisation/répartition et mise en aveugle Les patients qui ont répondu au bloc de diagnostic recevront par la suite des identifiants numériques uniques et seront affectés à chaque bras selon un rapport de répartition de 1:1 à l'aide d'une randomisation en bloc générée par ordinateur. Ces patients seront identifiés dans le dossier d'anesthésie. Le médecin de la douleur effectuant les procédures interventionnelles recevra le bras de traitement attribué à chaque sujet dans une clé USB cryptée avant d'effectuer les traitements attribués aux sujets. Les patients, les collecteurs de données et les analystes seront aveuglés. Le médecin de la douleur ne sera pas mis en aveugle compte tenu de la nature de cette étude.

Interventions de l'étude Après confirmation du numéro d'identification unique, la radiofréquence sera effectuée le jour de la chirurgie, dans une salle d'opération désignée à l'hôpital St Joseph, campus king. Un accès intraveineux (IV) sera établi et une surveillance standard sera appliquée, y compris la pression artérielle non invasive, l'électrocardiogramme et l'oxymétrie de pouls. La sédation et les anxiolytiques peuvent être utilisés selon les besoins cliniques par le médecin spécialiste de la douleur effectuant la procédure. La radiofréquence sera effectuée par l'un des trois médecins de la douleur du groupe d'étude car ils ont reçu une formation approfondie et une expérience dans l'exécution de la procédure. Le patient sera placé en décubitus dorsal et le genou index est fléchi à 30 degrés à l'aide d'un traversin, ce qui facilitera une vue latérale claire du genou. La zone au-dessus du genou sera stérilisée avec des écouvillons jetables de chlorhexidine à 2 % dans de l'alcool isopropylique à 70 %, puis drapée de manière stérile. Après avoir préparé et drapé le genou, des images de reconnaissance fluoroscopique seront utilisées pour aligner le plateau tibial dans une véritable vue antéro-postérieure (AP).

T1 : une papule cutanée sera placée au niveau des parties supéro-médiale et supéro-latérale du genou, là où la diaphyse rejoint la métaphyse du fémur, et du côté inféro-médian du genou, là où la diaphyse et la métaphyse du tibia se rejoignent. Trois mL de lidocaïne à 1 % seront administrés pour anesthésier la peau et les tissus sous-cutanés voisins. Ensuite, une aiguille spinale de 22 G sera utilisée pour pénétrer dans la papule cutanée et sortir du périoste, en déposant 3 mL supplémentaires de lidocaïne à 1 % sur chacun des trois sites pour anesthésier les tissus profonds avant l'insertion de l'aiguille radiofréquence. Ensuite, une aiguille radiofréquence courbe non isolée de 18 G 1 cm sera avancée à travers la papule cutanée à chacun des trois sites jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec le périoste du fémur supéromédial et supérolatéral du genou et du tibia inféromédial du genou. Une véritable vue fluoroscopique latérale sera alors obtenue en superposant les condyles fémoraux. Chaque aiguille sera avancée jusqu'à ce qu'elle atteigne le tiers postérieur du fémur au niveau des sites supéro-médial et supéro-latéral du genou et le tiers postérieur du tibia au niveau du site inféro-médian du genou. Ensuite, la radiofréquence continue pendant 90 secondes à 80 degrés sera appliquée. Les trois aiguilles seront ensuite déplacées vers l'avant jusqu'à ce qu'elles atteignent respectivement le tiers médian du fémur et du tibia. Une autre lésion radiofréquence continue sera appliquée avec les mêmes paramètres. Enfin, les trois aiguilles seront déplacées vers l'avant jusqu'à ce qu'elles atteignent respectivement le tiers antérieur du fémur et du tibia. Une lésion supplémentaire sera créée en utilisant les mêmes paramètres. Puis, avant de retirer les aiguilles, 3 ml de bupivacaïne 0,5 % seront administrés pour le contrôle de la douleur postopératoire à travers chaque aiguille.

T2 : En plus de recevoir l'intervention T1, le bras T2 recevra également des lésions des branches latérale et médiale du nerf vaste intermédiaire. Une vue True AP sera obtenue comme décrit précédemment. Une papule cutanée sera placée à 2 cm au-dessus du pôle supérieur de la rotule au niveau du tiers médial (branche médiale du vaste intermédiaire) et du tiers latéral (branche latérale du vaste intermédiaire) du fémur. Un mL de lidocaïne à 1 % sera injecté sur chaque site pour anesthésier la peau et les tissus sous-cutanés environnants. Ensuite, une aiguille radiofréquence courbe non isolée de 18 g 1 cm sera avancée à travers chaque papule cutanée jusqu'au périoste. Ensuite, la radiofréquence continue sera appliquée à 80 degrés pendant 90 secondes. Les aiguilles de radiofréquence seront repositionnées à 5 mm de la première lésion, et une autre radiofréquence continue sera appliquée en utilisant les mêmes paramètres pour assurer la lésion de toute la zone du tiers médial et latéral du fémur, d'où part le nerf caudalement. Avant de retirer les aiguilles, 1 mL de bupivacaïne 0,5 % sera administré par chaque aiguille.

Enfin, le nerf fibulaire récurrent sera ciblé. De vraies vues AP seront obtenues comme décrit précédemment. Une papule cutanée sera placée à 0,5-1 cm latéralement du condyle tibial latéral au niveau cranio-caudal du tiers inférieur de la tête fibulaire. Un mL de lidocaïne à 1 % sera administré pour anesthésier la peau et les tissus sous-cutanés voisins. L'aiguille radiofréquence sera ensuite avancée à travers la papule cutanée. À partir de ce point d'entrée légèrement latéral, l'aiguille sera avancée jusqu'à ce qu'elle rencontre le périoste du condyle tibial latéral. Ensuite, la pointe de l'aiguille est positionnée au niveau cranio-caudal du tiers inférieur de la tête fibulaire (aspect le plus large de la tête fibulaire) en évitant le contact avec le périoste jusqu'à l'avancement final. Une véritable vue fluoroscopique latérale sera alors obtenue comme décrit précédemment, et la pointe de l'aiguille sera repositionnée 1 à 2 mm en avant de la tête du péroné. La distance entre la lésion radiofréquence et la peau peut être améliorée en soulevant la peau du périoste à l'aide d'un anesthésique local supplémentaire (après un test moteur). Le test moteur est effectué à 2 Hz et 2 mV pour assurer une distance suffisante du nerf fibulaire. Puis 1 mL de lidocaïne 1% sera administré pour anesthésier le nerf fibulaire récurrent. La radiofréquence continue sera appliquée à 80 degrés pendant 60 secondes. Ensuite, l'aiguille sera légèrement retirée et 1 mL de bupivacaïne à 0,5 % sera administré pour le contrôle de la douleur postopératoire.