慢性 KOA 的 3 点与 6 点 GNRFA

背景 膝骨关节炎 (KOA) 是慢性膝关节疼痛和残疾的主要原因，终生患病率为 45%1。 虽然症状性 KOA 的治疗包括物理治疗、口服抗炎药物和关节内类固醇注射，但最终的治疗方法是全膝关节置换术。 然而，新冠肺炎大流行的前三个月内进行的手术减少了约 60 万例，导致等待择期手术治疗的患者大量积压2。 手术积压造成的严重延误导致疼痛加剧，需要增加阿片类药物的使用、功能障碍和患者的心理健康3。 因此，对于等待关节置换术或因合并症或个人喜好而不适合关节置换术的患者，使用透视引导的膝神经射频消融术（GNRFA）已成为一种有价值的治疗选择3。

GNRFA 使用热能经皮在膝神经的神经组织中造成损伤，膝神经支配前膝关节囊并扰乱疼痛信号的传导。 传统上，该手术针对的膝神经的三个分支包括膝上外侧神经 (SLGN)、膝上内侧神经 (SMGN) 和膝下内侧神经 (IMGN)。 由于这些神经始终一致地延伸至股骨和胫骨的骨干和干骺端之间的关节，因此它们为 RFA 手术的目标提供了可靠的标志7。 随后，GNRFA 在 KOA 治疗中的安全性及其与其他选择（包括关节内类固醇注射、粘稠补充剂和口服镇痛药）相比的更高功效已在多项大型临床研究和系统评价中得到证实，从而得到广泛采用1,4-7。 然而，膝关节的神经支配要广泛得多，有 10 条神经支配膝关节囊。 不幸的是，并非所有这些都可以经皮靶向8。 不过，最近的解剖验证研究揭示了另外三种神经，它们是具有骨标志的透视检查下的合适目标。 其中包括股中间神经 (VIN) 的两个分支，分别在髌骨上方 2 厘米处股骨骨干的外侧和内侧三分之一处延伸，以及腓返神经 (RFN)，在股骨表面延伸腓骨头最宽的直径。 因此，已经描述了一种六目标技术，除了传统的三个目标之外，还包括腓回神经（RFN）和 VIN 的两个分支 9,10。

迄今为止，四靶点和六靶点膝关节神经松解手术已被证明可以有效缓解 KOA 疼痛，手术后 6 个多月内经验证的疼痛和功能评分显着改善11-14。 然而，证明这些结果的研究主要由小样本量的病例系列组成11,13。 迄今为止，仅对四目标技术（在髌骨上方添加单个病变）与原始三目标技术进行了回顾性研究，结果显示两组的疼痛均得到改善，而四目标组的阿片类药物消耗量较少12。 因此，针对三目标技术的额外神经可能会改善这种相对较新的手术的疼痛和功能结果，该手术在过去十年中对于控制膝关节骨关节炎引起的疼痛变得特别有价值，特别是在 covid 19 大流行期间，等待名单接受关节置换术的患者数量显着增加。

目的 本随机对照试验的总体目的是评估六靶点 GNRFA 技术 (T2) 与标准三靶点 GNRFA 技术 (T1) 相比在控制 KOA 患者疼痛和功能方面的功效。

具体目标：

比较 T1 和 T2 之间 12 周时西安大略大学和麦克马斯特大学关节炎 (WOMAC) 评分相对于基线的变化 比较 T1 和 T2 之间患者报告的疼痛量表 (NRS) 的变化 比较口服阿片类药物摄入量的变化T1 和 T2 之间的吗啡当量 比较 T1 和 T2 之间疼痛和功能得到改善的患者百分比 评估接受 T1 和 T2 治疗时结果改善的患者的群体特征，包括偏侧性、体重指数、年龄、合并症、 KOA 的程度、药物、吸烟状况以及任何不良反应。

评估 T1 和 T2 的安全性和副作用

从骨科医生转介的诊所预约名单中确定是否适合 GNRFA 的患者将在 EEPC 接洽。 一旦被认为符合资格，在疼痛医生讨论 GNRFA 的治疗方案和潜在益处和风险后，研究助理 (RA) 将接触患者以纳入研究并获得知情同意。 同意的患者将接受 WOMAC、NRS 和镇痛剂摄入量基线评分的评估。 然后，他们将接受诊断阻滞，在超声引导下在 SLGN、SMGN 和 IMGN 处注射利多卡因（0.5 mL，2%）。 如果患者报告 NRS 疼痛评分在 20 分钟时改善了 50%，他们将作为受试者被随机分配到 GNRFA 治疗计划之一、三目标 (T1) 或六目标 (T2)。

样本量、招募率 以下样本量估计值是根据两侧 alpha=5%、功效=80% 计算的。 基于 Sari 等人的研究。 al16 中，WOMAC 评分相对于基线的平均变化在 5-10 之间变化，两组的标准差在 9-12 之间变化。 使用 WinPepi 软件（版本 11.65）进行计算。 还提出了针对不包含（不合格）调整的样本量估计值。

根据此样本量估计，我们将样本量确定为 80 个（每组 40 个），并针对 30% 的不包含进行调整。

招募速度预计需要 8-12 个月，每周大约 3-5 名患者，这是我们目前正在进行的比较 T1 和 T2 的回顾性研究确定的可行速度。

随机化/分配和盲法 对诊断块有反应的患者随后将获得唯一的编号标识符，并使用计算机生成的块随机化以 1:1 的分配比分配到每组。 这些患者将在麻醉图表中被识别。 在执行受试者指定的治疗之前，执行介入手术的疼痛医师将通过加密的 USB 密钥向每个受试者提供指定的治疗臂。 患者、数据收集者和分析师将被蒙蔽。 鉴于这项研究的性质，疼痛医生不会被蒙蔽。

研究干预 确认唯一编号标识符后，将在手术当天在国王校区圣约瑟夫医院的指定手术室进行射频治疗。 将建立静脉（IV）通路，并应用标准监测，包括无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。 进行手术的疼痛医生可以根据临床需要使用镇静剂和抗焦虑药。 射频治疗将由研究组的三名疼痛医生之一进行，因为他们接受过广泛的培训并具有执行该手术的经验。 将患者置于仰卧位，并使用枕垫将食膝弯曲 30 度，这将有助于清晰地观察膝盖的侧面。 将用 70% 异丙醇中的 2% 洗必泰一次性棉签对膝盖上方的区域进行消毒，然后以无菌方式覆盖。 准备好并覆盖膝盖后，将使用透视侦察图像在真实的前后 (​​AP) 视图中对齐胫骨平台。

T1：皮肤风团将放置在膝盖的上内侧和上外侧，骨干与股骨干骺端的连接处，以及膝盖的下内侧，骨干和胫骨干骺端的连接处。 将施用 3 mL 1% 利多卡因麻醉皮肤和邻近皮下组织。 然后，使用 22 G 脊椎针进入皮肤风团并从骨膜离开，在射频针插入之前，在三个部位各沉积 3 mL 1% 利多卡因以麻醉深层组织。 然后，将18G 1cm非绝缘曲线射频针推进穿过三个部位中每一个的皮肤风团，直到接触上内侧、膝股骨上外侧和膝胫骨内侧的骨膜。 然后通过叠加股骨髁可以获得真正的侧向荧光镜视图。 将推进每根针，直到它们到达膝盖上内侧和外侧上部位处的股骨后三分之一以及膝关节下内侧部位处的胫骨后三分之一。 然后以 80 度连续射频 90 秒。 然后将三根针向前移动，直到分别到达股骨和胫骨的中间三分之一。 将使用相同的参数应用另一个连续射频损伤。 最后，将三根针向前移动，直到分别到达股骨和胫骨的前三分之一。 将使用相同的参数创建额外的病变。 然后在拔针前，通过每根针注射 3 mL 0.5% 布比卡因以控制术后疼痛。

T2：T2臂除了接受T1干预外，还将接受股中神经外侧和内侧分支的病变。 如前所述，将获得真实 AP 视图。 将皮肤风团放置在股骨内侧三分之一（股中间肌内侧支）和股骨外侧三分之一（股中间肌外侧支）处，髌骨上极上方 2 厘米处。 每个部位注射 1 mL 1% 利多卡因，麻醉皮肤和周围皮下组织。 然后将18克1厘米非绝缘曲线射频针推进穿过每个皮肤风团直至到达骨膜。 然后使用 80 度连续射频 90 秒。 射频针将重新定位，距第一个病变 5 毫米，并使用相同的参数应用另一个连续射频，以确保病变股骨内侧和外侧三分之一的整个区域，其中神经从尾部延伸。 在拔除针头之前，将通过每根针注射 1 mL 0.5% 布比卡因。

最后，将针对腓返神经。 如前所述，将获得真实的 AP 视图。 将皮肤风团放置在腓骨头下三分之一的头尾水平处的胫骨外侧髁外侧 0.5-1 厘米处。 将施用 1 mL 1% 利多卡因麻醉皮肤和邻近皮下组织。 然后射频针将穿过皮肤风团。 从这个稍微侧向的进入点，针将被推进，直到它遇到胫骨外侧髁的骨膜。 然后将针尖定位在腓骨头下三分之一（腓骨头最宽的方面）的颅尾水平，避免骨膜接触，直到最终推进。 然后将如前所述获得真正的侧位透视视图，并且针尖将重新定位在腓骨头前方 1-2 mm 处。 通过使用额外的局部麻醉剂（在运动测试后）将皮肤抬离骨膜，可以增加射频病变与皮肤的距离。 运动测试在 2HZ 和 2 mV 下进行，以确保与腓神经有足够的距离。 然后给予1%利多卡因1mL麻醉腓返神经。 将使用 80 度施加连续射频 60 秒。 然后稍微拔除针头并给予 1 mL 0.5% 布比卡因以控制术后疼痛。