RBBB患者における適応的心臓再同期療法

現在のガイドラインでは、CRT 埋め込みは LBBB 患者に比べて RBBB 患者にとって有益ではないと述べています (2)。 現在の証拠は、狭い QRS および LV 機能障害を持つ患者における頻繁または持続的な RV のみのペーシングは、RV 心尖ペーシングに起因する心室非同期により有害である可能性があることを示唆しています (3-5)。

研究によれば、LV機能障害およびLBBBおよびICDバックアップを有する洞調律患者において、LVのみのペーシングはBIVペーシングよりも劣らないことが示唆されています(6、7)。 重度の LV 収縮機能障害および LBBB (適応 CRT) を有する患者に固有伝導と同期した LV ペーシングを提供することによる CRT の新しいアルゴリズムは、プロトコルに基づく心エコー最適化と少なくとも同程度の効果があることが実証されています。 また、心不全および全原因入院の両方で 30 日以内の再入院の確率が大幅に減少し、従来の CRT と比較して AF の発生率が 46% 減少し、CRT 装置のバッテリー寿命が延長されたことも示されています (8-10)。 > 50% 同期した LV ペーシングを提供する適応型 CRT アルゴリズムを備えた患者、または適応型 CRT アルゴリズムで正常な房室伝導を示した患者は、50% 未満の同期した LV ペーシングや心エコー検査に最適化された BIV を備えた患者と比較して、死亡または心不全入院のリスクが減少しました。それぞれのペーシング (11)。 別の急性研究では、LV ペーシングが内因性活性化によって引き起こされる心室融合と関連していた場合、LV dP/dtmax は BIV ペーシングよりも LV の方が高かった (12)。

いくつかの研究では、プログラムされた房室遅延 (AVD) および心室遅延 (VVD) の遅延を最適化すると、BIV ペーシングの長期的な結果が段階的に改善される可能性があることが示唆されています (13-15)。

RBBB 患者では LBBB に比べて左室側壁が早期に収縮するため、CRT 装置での左室ペーシングは有益である可能性が低くなります。 。 頻脈誘発性心筋症と RBBB (6 匹) または LBBB (6 匹) を患う 12 頭の犬を対象とした実験研究 (16) では、RV のみのペーシングにより、左室に配置されたカテーテル先端で測定された dP/dtmax でわかるように、LV 機能と同調性が向上しました。 RBBB グループにおける心臓 MRI による LV 心室と同調性の評価は、BIV ペーシングと同等かそれ以上。 LV のみのペーシングは RBBB グループの機能を悪化させました。

RV のみのペーシングは、RBBB および RV 機能不全を有する 7 人の患者を対象とした前向き研究でも評価され、ほとんどの患者は先天性心疾患を患っていました。 LV の全体的な機能はベースラインで無傷でした (17)。 心臓カテーテル検査で見られるように、PR 間隔の 90% の房室遅延を伴う逐次房室 RV ペーシングは、RV dP/dtmax と LV 心拍数の両方の改善において心房のみのペーシングよりも優れていました。 RV ペーシングを行った RBBB 患者では、RV dP/dtmax が 22% 増加し、QRS が 163 +/- 39 ms から 126 +/- 31 ms に減少しました。 2 つの研究を総合すると、RBBB および HF 患者における BIV ペーシングの利点のほとんどは RV ペーシング コンポーネントによるものであり、LV ペーシング コンポーネントにより利点が減少する可能性があることが示唆されています。 RBBB 患者における RV ペーシングのタイミングを改善すると、LBBB および LV 収縮機能障害のある患者の適応型 LV ペーシング CRT で見られるように、RV ペーシングによる非同期が大幅に減少し、RV ペーシングの利点が最大化される可能性があります。

これらの研究により、内因性房室伝導が正常な場合に左室活性化に同期した右室のみのペーシングを使用した適応型右室ペーシングはより生理的であり、心エコー検査パラメータとメドトロニック心電図ベルトによる活性化患者の活性化により右室と左室の機能が改善されるという現在の仮説が導き出されました。同期の改善と QRS 持続時間の短縮により、RBBB と LV の機能不全が発生します。

第 2 の目標として、RV のみのペーシングの少なくとも 50% が RBBB 用の適応型 CRT で達成されると仮定して、BIV ペーシングによるバッテリー寿命を適応型 RV ペーシングと比較します。